Kakšne zdravstvene politike lahko obstajajo? Dejstvo je, da v Rusiji obstaja sistem zdravstvenega zavarovanja, tako obveznega kot prostovoljnega. Kot dokument, ki to potrjuje, služi nekakšna politika. Kakšen bi lahko bil? Kako do njega? Kako dolgo velja dokument, ki se proučuje? V resnici ugotoviti vse to ni tako težko.

kaj je

Najprej je vredno ugotoviti, o kakšnem dokumentu govorimo. Kaj je polica zdravstvenega zavarovanja (njen vzorec bo predstavljen spodaj)? Čemu služi?

Kot že omenjeno, je to potrdilo, ki potrjuje prisotnost ene ali druge vrste zdravstvenega zavarovanja. To pomeni, da je oseba vključena v sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja ali prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja. Mimogrede, lahko uporabite več možnosti hkrati.

Če imate zdravstveno politiko, ima državljan pravico do brezplačne zdravstvene oskrbe v bolnišnicah in klinikah. V zasebnih centrih jih včasih tudi prosijo, da predložijo ta dokument - potrdil bo razpoložljivost zdravstvenega zavarovanja. Politika je potrebna tako za otroke kot za odrasle.

Obvezno zdravstveno zavarovanje

Zdaj lahko razmislite o več vrstah dokumentov, ki jih preučujete. Zdravstveni pravilniki se lahko razlikujejo. Na primer papirnate, prejete v okviru programa obveznega zdravstvenega zavarovanja. To je precej velik kos papirja, ki je vložen v posebno ovojnico. Dokument vsebuje podatke o prejemniku, pa tudi ime organizacije, ki je izdala polico. Upoštevajte, da je vsakemu prejemniku dodeljena posebna številka zdravstvenega računa. To je izjemno pomembna komponenta za služenje državljanom.

Polica obveznega zdravstvenega zavarovanja je najpogostejša možnost med prebivalstvom, vendar ima tudi svoje slabosti. Lahko ga dobite brez težav. Toda o postopku registracije malo kasneje. Najprej je vredno razumeti, kakšne zdravstvene politike obstajajo za državljane v Rusiji.

VHI

Naslednja možnost je prostovoljno zdravstveno zavarovanje. Za ta sistem obstaja posebna politika. Običajno je v obliki plastične kartice ali majhne knjige s podatki o lastniku in organizaciji, ki je izvedla postopek zavarovanja.

Obstaja ena razlika od programa obveznega zdravstvenega zavarovanja - pri prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju bo moral državljan "kupiti" ustrezno polico. Toda hkrati bo oseba prejela razširjen seznam brezplačnih zdravstvenih storitev.

Vse pogosteje se državljani obrnejo na enega ali drugega organa, da zaprosijo za politiko VHI. Obstajajo različni programi prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja. Toda politika ostaja enaka. Razlikuje se od izdanega v okviru programa obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar vsebuje podobne podatke. Stroški te vrste police bodo različni. Vse je odvisno od izbranega zavarovalnega programa.

Nov vzorec

Velja še opozoriti, da so za državljane, ki se odločijo za uporabo sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja, začele veljati nekatere spremembe. Natančneje, inovacije. Dejstvo je, da se zdravstvene police zdaj izdajajo ne le v obliki papirnatega lista. Zadnje novice kažejo, da ima odslej vsak državljan možnost pridobiti nov dokument.

Zdaj je polica obveznega zdravstvenega zavarovanja predstavljena v obliki posebne plastične kartice, ki spominja na bančno kartico. V tem primeru bo dokument vseboval vse podatke, navedene v papirni kopiji. Samo obdelava informacij s takšno kartico je hitrejša.

Začasno in trajno

Kako dolgo veljajo zdravstvene police? Na splošno so lahko vsi prej omenjeni dokumenti več vrst - začasni in trajni. Praviloma se ob zamenjavi ali prvi izdaji papirja državljanu izda prva vrsta.

Koliko časa velja začasna polica? V povprečju 1 mesec. V tem času bo moral državljan izdelati trajno listino. Če ni pripravljena, boste po določenem času morali ponovno pridobiti začasno polico, če bo potrebno.

Toda glavna politika je praviloma neomejena. Če pa se spremenijo osebni podatki (na primer priimek) ali se papirni medij obrabi, ga je treba zamenjati. Pri uporabi dokumenta VHI poteče rok veljavnosti v skladu s pogoji izbranega programa.

Univerzalna kartica

To niso vse funkcije, o katerih morate vedeti. Upoštevati je treba dejstvo, da zdravstvenih polic ni mogoče najti samo prej omenjenih vrst. Obstaja tako imenovani UEC. To je univerzalna elektronska kartica.

Tega dokumenta ni mogoče imenovati zgolj zdravstvena politika. Namesto tega UEC nadomesti večino obstoječih dokumentov. Zato se pogosto obravnava kot druga vrsta dokumenta, ki se preučuje. To je majhna plastična kartica, običajno srebrna, z grbom Ruske federacije na sprednji strani, fotografijo lastnika in podatki o njem na zadnji strani. Rok veljavnosti takega dokumenta je 5 let. To še zdaleč ni najpogostejša možnost, ki jo prebivalstvo uporablja v praksi.

Zdaj je jasno, kakšne razlage police zdravstvenega zavarovanja obstajajo. Ne glede na to, ali gre za Moskvo ali katero koli drugo mesto, so pravila povsod enaka.

Kje prejeti

Toda kje lahko dobim polico zdravstvenega zavarovanja? Pravzaprav ni vse tako težko, kot se morda zdi. Dejstvo je, da imajo sodobni državljani skoraj popolno svobodo izbire.

Za izdajo in obdelavo preučevanega dokumenta je praviloma odgovorno zdravstveno podjetje. Polico je mogoče zamenjati ali izdati na mestih izdaje papirja, ki se preučuje, ki se nahajajo v klinikah.

Najpogosteje zavarovalnica izda zdravstveno polico. Tako po programu obveznega zdravstvenega zavarovanja kot po programu prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja lahko državljan sam izbere organizacijo, na katero se bo prijavil z določenim paketom dokumentov.

Za registracijo lahko uporabite tudi portal državnih služb ali večnamenske centre. Na ustreznih spletnih straneh bo državljan izvedel točno lokacijo naslednjega MFC. Te organizacije imajo v vsakem mestu svoje naslove. Politika zdravstvenega zavarovanja se izda na MFC na enak način kot pri zavarovalnicah.

Dokumenti za registracijo

Kaj bo potrebno, da ga dobite? Ne glede na to, kakšno politiko potrebujete, državljani predložijo določen seznam dokumentov. Vse je odvisno le od starosti in državljanstva osebe. Tako državljani Ruske federacije, odrasli, prinesejo s seboj:

• potni list;
• prijava uveljavljenega obrazca (izpolnjena na kraju samem);
• SNILS (obvezno);
• prejšnje zdravstveno zavarovanje (če obstaja).

Za otroke je seznam nekoliko drugačen:

• potrdilo o zavarovanju (SNILS, v skladu z uveljavljenimi pravili - obvezno);
• vloga, izpolnjena v imenu zakonitega zastopnika (izdana v predhodno izbrani organizaciji);
• osebna izkaznica starša prosilca;
• politika (če je na voljo);
• otroški potni list (za otroke, stare 14 let);
• rojstni list.

Zdravstvene police so na voljo tudi tujim državljanom. Prinesejo naslednji seznam dokumentov:

• uporaba uveljavljenega obrazca;
• tuji potni list;
• dovoljenje za prebivanje (ali katero koli drugo potrdilo, ki potrjuje zakonitost bivanja na ozemlju Ruske federacije).

Na podoben način se izda nova vrsta zdravstvene police. Kje ga lahko dobim? Na istem mestu, kjer so bili predloženi dokumenti. Pri prijavi prek »državnih služb« je priporočljivo, da se za prejem obrnete na okrožni MFC ali na najbližjo zavarovalnico, ki izda polico. Mimogrede, dokument, izdan v okviru programa obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne zahteva nobenih sredstev. Registracija je popolnoma brezplačna.

Demografske razmere in spremembe prednostnih nalog javne politike na področju proračunskih izdatkov v številnih državah povzročajo vse večji pritisk na javnih virov financiranja zdravstva, povečuje pa se vloga zasebnih virov financiranja. Tako tudi v tistih državah, kjer ima država tradicionalno vodilno mesto pri financiranju zdravstva, povečuje se vloga zdravstvenega zavarovanja. Po svetu, kjer je zdravstveno zavarovanje hitro rastoča panoga, se pojavlja vse več novih zavarovalniških produktov, ki so oblikovani tako, da izpolnjujejo povpraševanje zavarovalniškega trga in so namenjeni individualnim potrošnikom. Na splošno so parametri izdelka določeni z nacionalno zakonodajo in obsegom državnega posega v industrijo.

Razpoložljivost zdravstvenih storitev- to je ključni problem v vsakem . Stopnjo dostopnosti zdravstvenih storitev določa predvsem delež storitev, za katere jamči država (državna jamstva). V nekaterih državah, na primer v ZDA, se tako rekoč vse zdravstveno varstvo financira s prostovoljnim zdravstvenim zavarovanjem (VHI), medtem ko je v Evropi najpomembnejši vir sredstev obvezno zdravstveno zavarovanje (CHI) in državno financiranje.

Tako se zdravstveno zavarovanje od trga do trga zelo razlikuje in je odvisno od zgodovinske tradicije in državnih jamstev na tem področju ter potreb, ki jim je trg namenjen. Na primer, zdravstveno zavarovanje v Združenem kraljestvu in ZDA sta na diametralno nasprotnih koncih spektra zdravstvene oskrbe. V ZDA je VHI nujna potreba, čeprav so za nekatere skupine prebivalstva (starejši, ljudje z nizkimi dohodki) vključeni vladni programi, večinoma police VHI kupijo delodajalci za svoje zaposlene. V Združenem kraljestvu pa ima zdravstvena oskrba prednost in jo v veliki meri financira nacionalna zdravstvena služba; Politike VHI so oblikovane tako, da zagotavljajo kirurško zdravljenje izven vrstice ali zagotavljajo večje udobje in kakovost zdravstvenih storitev. Takšne police večinoma kupujejo tudi delodajalci. V nekaterih državah se trgi sekundarnega zdravstvenega zavarovanja razvijajo za zagotavljanje dodatnih ugodnosti ali kritje stroškov, ki jih primarno zavarovanje ne krije.

Zdravstveno zavarovanje v Ruski federaciji - oblika socialne zaščite interesov prebivalstva v zdravstvenem varstvu. Namen zdravstvenega zavarovanja je zagotoviti, da bodo državljani Ruske federacije v primeru zavarovalnega dogodka prejeli zdravstveno oskrbo iz zbranih sredstev in financirali preventivne ukrepe. Zdravstveno zavarovanje se lahko izvaja tako v obvezni kot v prostovoljni obliki.

Esenca Zdravstveno zavarovanje je mehanizem za prenos tveganja, povezanega z začasno ali trajno izgubo zdravja, in stroškov, v eni ali drugi meri povezanih z obnovo izgubljenega zdravja.

Objekt zdravstveno zavarovanje je zavarovalno tveganje, ki nastane zaradi stroškov, ki jih ima zavarovanec v zvezi z njegovo prijavo v zdravstveno ustanovo za zdravstveno oskrbo.

Sistem zdravstvenega zavarovanja ureja postopek prejemanja finančnih sredstev v zavarovalno blagajno in njihovo porabo za zdravljenje in preventivo. Potreben znesek zavarovalnega sklada se izračuna glede na verjetnost nastanka zavarovalnega dogodka. Višina enkratne zavarovalne premije je odvisna od zdravstvenega stanja zavarovanca, njegove starosti in drugih dejavnikov, ki določajo verjetnost pojava bolezni v določenem življenjskem obdobju.

Treba je razlikovati med pojmoma »zavarovalniška medicina« in »zdravstveno zavarovanje«. Zavarovalniška medicina je eden od načinov financiranja zdravstva. Predvideva se, da so vir financiranja premije zdravstvenega zavarovanja. Zdravstveno zavarovanje pa je ožji pojem, ki je vrsta zavarovalniške dejavnosti.

Osnovna načela zavarovalniške medicine, zapisana v zakonu:

• univerzalna narava sodelovanja državljanov Ruske federacije v programih obveznega zdravstvenega zavarovanja;
• zagotovljen obseg in pogoji za zagotavljanje zdravstvene in zdravstvene oskrbe prebivalstva v okviru programa obveznega zdravstvenega zavarovanja;
• brezplačno zagotavljanje zdravstvenih storitev prebivalstvu v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja;
• kombinacija prostovoljnega in obveznega zdravstvenega zavarovanja;
• prostovoljno zdravstveno zavarovanje, ki se izvaja na podlagi programov prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja in zagotavlja občanom storitve poleg programa obveznega zdravstvenega zavarovanja;
• zagotavljanje in varstvo pravic zavarovancev v sistemu zdravstvenega zavarovanja.

Tveganje bolezni (izguba delazmožnosti) sodi v kategorijo tveganj, ki nastanejo zaradi razlogov, na katere posameznik ne more vplivati, vendar taka tveganja povzročajo velike stroške. Takšna tveganja ne prizadenejo le posameznih državljanov, temveč tudi družbo kot celoto, saj je zainteresirana za ohranjanje zdravja svojih članov. V sistem je vključeno obvezno zdravstveno zavarovanje. Potrebo po zdravstvenih storitvah lahko uvrščamo med socialne, zato obvezno zdravstveno zavarovanje zagotavlja zavarovalno kritje za primer bolezni vsem zavarovancem enako.

Pravice državljanov Ruske federacije na področju varovanja zdravja so zapisane v 1. odstavku čl. 41 Ustave Ruske federacije; Umetnost. 20 "Osnove zakonodaje Ruske federacije o varovanju zdravja državljanov"; v zakonu Ruske federacije "O zdravstvenem zavarovanju državljanov v Ruski federaciji".

Zlasti Ustava Ruske federacije določa naslednje: "Vsakdo ima pravico do zdravstvenega varstva in zdravstvene oskrbe. Zdravstvena oskrba v državnih in občinskih zdravstvenih ustanovah je zagotovljena državljanom brezplačno na račun ustreznega proračuna, zavarovanja premije in drugi prihodki." V skladu z zakonom Ruske federacije "O zdravstvenem zavarovanju državljanov Ruske federacije" so vsi državljani Ruske federacije, tuji državljani in osebe brez državljanstva, ki stalno prebivajo na ozemlju Ruske federacije, podvrženi obveznemu zdravstvenemu zavarovanju.

Tako je zdravstvo dolžno zadovoljiti potrebe državljanov po ohranjanju optimalne ravni zdravja, ne glede na njihove materialne zmožnosti.

V skladu z zakonom Ruske federacije "O zdravstvenem zavarovanju državljanov v Ruski federaciji" so subjekti zdravstvenega zavarovanja: državljan (zavarovanec), zavarovanec, organizacija zdravstvenega zavarovanja (zavarovatelj), zdravstvena ustanova. Pri izvajanju obveznega zdravstvenega zavarovanja poleg subjektov sodelujejo zvezni in teritorialni skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Izvaja se prek neodvisnega sistema skladov (Zvezni sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja, teritorialni skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja in podružnice teritorialnih skladov), pa tudi s posredovanjem specializiranih organizacij za zdravstveno zavarovanje. Zavarovalnice opravljajo dejavnost obveznega zdravstvenega zavarovanja nekomercialno. Zavarovalne organizacije so posredniki med skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja in zdravstvenimi ustanovami, ki zagotavljajo zdravstvene storitve zavarovanim državljanom.

Organizacija, nadzor in financiranje sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja se izvajajo prek zveznih in teritorialnih skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zvezni in teritorialni skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja so bili ustanovljeni kot neodvisne neprofitne finančne in kreditne institucije, ki delujejo v skladu z zakonodajo Ruske federacije.

V sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja so zavarovalci delodajalci, ki so dolžni skleniti pogodbo o obveznem zdravstvenem zavarovanju v korist svojih delavcev, in samostojni podjetniki posamezniki. Zavarovanci v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja so lahko zastopani v obliki dveh skupin:

• zavarovalnice za delovno aktivno prebivalstvo;
• zavarovanci za neaktivno prebivalstvo (otroci, študenti, upokojenci ipd.).

Prva skupina združuje podjetja, ustanove in organizacije, ki so zavarovalci svojih zaposlenih in zanje plačujejo prispevke obveznega zdravstvenega zavarovanja v ustrezne sklade. V skladu s tem so osebe, ki delajo v teh strukturah, zavarovane osebe. Drugo skupino predstavljajo državni organi na vseh ravneh lokalne uprave.

Zdravstvene ustanove zagotavljajo storitve zavarovanim državljanom na podlagi pogodbe o opravljanju zdravstvenih storitev v okviru obveznega (prostovoljnega) zdravstvenega zavarovanja. Pogodba se sklene med zdravstveno ustanovo in zdravstveno zavarovalnico.

Obseg in pogoji za zagotavljanje zdravstvene in medicinske oskrbe, zagotovljene prebivalcem Rusije v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja, so določeni z osnovnim programom obveznega zdravstvenega zavarovanja. Osnovni program obveznega zdravstvenega zavarovanja je razvil Ministrstvo za zdravje Ruske federacije in ga mora odobriti vlada Ruske federacije. Na podlagi osnovnega programa se oblikujejo in odobrijo teritorialni programi obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki vsebujejo določen seznam vrst zdravstvene oskrbe in storitev (po medicinskih specialnostih), zagotovljenih prebivalcem ozemlja in plačanih iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. V skladu z zakonom obseg in kakovost zdravstvenih storitev, določena s teritorialnimi programi, ne moreta biti nižja od tistih, določenih v osnovnem programu.

Program teritorialnega obveznega zdravstvenega zavarovanja vsebuje seznam vrst in obsega zdravstvene oskrbe, ki se financira iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, seznam zdravstvenih ustanov, ki delujejo v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja, pogoje in postopke za opravljanje zdravstvene oskrbe v njih. V skladu z zakonom obseg in kakovost zdravstvenih storitev, določena s teritorialnimi programi, ne moreta biti nižja od tistih, določenih v osnovnem programu.

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje je zasnovan tako, da zavarovanim državljanom zagotovi zdravstvene storitve, ki presegajo minimum, zagotovljen s programom obveznega zdravstvenega zavarovanja. Organizacija za zdravstveno zavarovanje razvija program prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, ki vključuje seznam vrst zdravstvenih storitev, zagotovljenih zavarovancu v skladu s pogodbo o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju.

Med zavarovalcem in zavarovalnico se sklene pogodba o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju, po kateri se zavarovalnica v zameno za plačano zavarovalno premijo zaveže zavarovancu plačati zdravstvene stroške v skladu s pogodbenimi pogoji (Priloga 6).

Pri zdravstvenem zavarovanju so ugodnosti neposredno povezane z zavarovančevimi stroški zdravljenja bolezni ali travmatične poškodbe. Zavarovalni pogoji predvidevajo celotno ali delno nadomestilo nastalih stroškov.

Zdravstveno zavarovanje je glede na obliko plačila zavarovanja razdeljeno na dva razreda:

1. Primarno zdravstveno zavarovanje.
2. Dodatno zdravstveno zavarovanje.

Primarno zavarovanje običajno vključuje nadomestilo zavarovalnice za zdravstvene stroške (predvsem stroške zdravljenja) v skladu s pogoji zavarovalne pogodbe. Zavarovanec tako ne dobi zavarovalnine v obliki denarnega zneska. Plačilo je v naravi plačanih zdravstvenih stroškov.

Dodatno zdravstveno zavarovanje zagotavlja dve vrsti zavarovanja:

• plačilo nekaterih zdravstvenih posegov (eksperimentalno zdravljenje, zobozdravstvene storitve in protetika, oftalmološke storitve, posegi pri zdravljenju raka ipd.);
• plačilo posrednih stroškov (izguba zaslužka zaradi invalidnosti, prevozne storitve, starševski dopust itd.).

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje se lahko izvaja tako individualno kot kolektivno. Najpogostejša oblika prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja je kolektivno (skupinsko) zavarovanje. Kolektivna oblika zavarovanja je postala zelo priljubljena po vsem svetu.

Pri kolektivnem zavarovanju so v vlogi zavarovancev največkrat podjetja ali organizacije (delodajalci), v vlogi zavarovanega kontingenta pa zaposleni v podjetjih in/ali njihovi družinski člani. Zavarovalec z zavarovalnico sklene pogodbo VHI in v skladu z njo ima vsak državljan, za katerega je sklenjena pogodba (zavarovanec), pravico do zdravstvenih storitev ob nastanku zavarovalnega primera. Vsakemu zavarovancu se izda zavarovalna polica.

Zdravstvene ustanove v sistemu zdravstvenega zavarovanja imajo licenco (državno dovoljenje za opravljanje določenih vrst dejavnosti in storitev) zdravilne in preventivne ustanove, raziskovalne in zdravstvene ustanove, druge ustanove, ki izvajajo zdravstveno oskrbo, pa tudi osebe, ki opravljajo zdravstveno dejavnost tako individualno kot kolektivno.

Zdravstveni zavodi imajo pravico zagotavljati zdravstvene storitve zavarovancem po programih prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja brez poseganja v obvezne programe. Poleg tega lahko zdravstvene ustanove izvajajo zdravstveno oskrbo izven sistema zdravstvenega zavarovanja.

Pri izračunu tarifnih stopenj za VHI uporabljeni so podatki zdravstvene statistike oziroma medicinske statistike, ki upošteva tako osnovne demografske kazalnike (pričakovana življenjska doba, umrljivost) kot kazalnike obolevnosti in hospitalizacije.

Glede na trajanje pogodb VHI obstajajo razlike v naravi plačil in statistični bazi podatkov, potrebnih za izračun zavarovalnih stopenj.

V osnovi se pogodbe o VHI sklepajo za obdobje enega leta, v tem primeru se tarife izračunajo različno glede na pripadnost zavarovanca določeni rizični skupini za vsako starost. Tekoča zavarovalna plačila se izvajajo iz zavarovalnih premij, prejetih v danem poslovnem letu.

Pri sklepanju večletnih dolgoročnih pogodb VHI se za izračun zavarovalnih stopenj ne upošteva le povečanje obolevnosti, povezane s starostjo, temveč tudi spremembe demografskega dejavnika skozi čas, spremembe statistike obolevnosti zavarovancev med zavarovalno dobo in morebitno kumulacijo zavarovanih nevarnosti. Zavarovalne premije se uporabljajo tako za financiranje tekočih izplačil kot tudi za oblikovanje rezerv za prihodnja izplačila ob upoštevanju sprememb v stopnji tveganja za različne starostne kategorije zavarovancev. To pomeni, da je treba upoštevati dejstvo, da se stopnje obolevnosti spreminjajo s starostjo.

Upoštevajoč dejstvo, da so VHI predmet posameznikov z bistveno drugačnimi individualnimi lastnostmi od povprečnih (starost, zdravstveno stanje, delovni pogoji, način življenja itd.), je verjetnost pojava bolezni pri teh posameznikih različna. V zvezi s tem se razvijajo splošna načela za razlikovanje tarifnih stopenj glede na te značilnosti. Osnovna tarifna postavka (neto postavka) se glede na rezultate predhodnega zdravniškega pregleda prilagodi za naslednje zdravstvene skupine:

• zdravstvena skupina 1- praktično zdrave osebe brez družinske anamneze, z anamnezo otroških bolezni, prehladov, slepiča, kile; brez slabih navad ali z njihovo zmerno težo, brez dela v proizvodnji s posebej škodljivimi delovnimi pogoji;
• zdravstvena skupina 2- praktično zdravi posamezniki s povečanim tveganjem za nastanek bolezni, dedno obremenjeni s sladkorno boleznijo, srčno-žilnimi, ledvičnimi in holelitiazo ter duševnimi boleznimi. Zgodovina: travmatska poškodba možganov, zapletene otroške bolezni, zloraba alkohola, kajenje, delo ali delo v proizvodnji s posebej nevarnimi delovnimi pogoji;
• zdravstvena skupina 3- osebe v delovni dobi, ki imajo kronične bolezni, ki so nagnjene k poslabšanju več kot dvakrat na leto, zlorabljajo alkohol, sistematično uporabljajo pomirjevala, uspavala, trpijo zaradi hudih nevroz, psihopatije, hipertenzije I in II stopnje, koronarne arterijske bolezni brez hude angine pektoris. , ki so prestali abdominalno operacijo.

Tarifne stopnje se lahko razlikujejo glede na starost, spol, prebivalstvo v mestih in na podeželju, za individualna ali skupinska zavarovanja.

Tarifne stopnje se izračunajo ločeno za vsako področje VHI: ambulantno, bolnišnično, celovito zdravstveno oskrbo.

Mehanizem za uveljavljanje povečanja premije glede na zdravstveno stanje zavarovanca se lahko razlikuje med različnimi podjetji, odvisno od sprejete tehnologije sklepanja zavarovanja in individualne interpretacije dejstev s strani zavarovalnika. Premija se lahko uporabi kot odstotek glede na stopnjo odstopanja zdravstvenega stanja od norme.

Sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja

Sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja namenjeno financiranju zdravstvenih stroškov prebivalstva.

Obvezno zdravstveno zavarovanje- sestavni del države.

Glavni cilji blagajne obveznega zdravstvenega zavarovanja:

• financiranje ciljnih programov v okviru Sklada obveznega zdravstvenega zavarovanja;
• spremljanje smotrne porabe sredstev Sklada obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Prihodke blagajne obveznega zdravstvenega zavarovanja sestavljajo:

• zavarovalne premije podjetij;
• sredstva iz državnega proračuna;
• prostovoljni prispevki;
• dohodek iz porabe začasno razpoložljivih sredstev blagajne obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Zvezni in teritorialni (v sestavnih subjektih federacije) skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja (CHI) so bili ustanovljeni v skladu z zakonom Ruske federacije "O zdravstvenem zavarovanju državljanov v Ruski federaciji" z dne 28. junija 1991 (s spremembami dne 2. april 1993). Glavne naloge zveznega sklada obveznega zdravstvenega zavarovanja vključujejo:

• zbiranje finančnih sredstev za zagotavljanje obveznega zdravstvenega zavarovanja;
• financiranje stroškov zdravstvene oskrbe;
• zagotavljanje enakega dostopa državljanov do zdravstvenih storitev po vsej državi;
• izvajanje zveznih programov v zdravstvenem sektorju.

Neposredno financiranje zdravstvenih ustanov zagotavljajo teritorialni skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Plačila v blagajno obveznega zdravstvenega zavarovanja

Zavarovalna stopnja prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje je določena v višini 3,6 % glede na obračunane plače. Od teh v:

• Zvezni sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja - 0,2%;
• teritorialni skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja - 3,4 %.

Za obračunavanje obračunov s skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja se uporablja pasivni konto 69, podkonto »Poračuni za zdravstveno zavarovanje«.

V lastno ceno so vključeni zneski v breme Sklada obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Prispevki v socialni in zdravstveni sklad se imenujejo enotni socialni davek, ki se lahko plačuje tudi po regresivni stopnji. Da bi to naredili, mora podjetje izpolniti pogoj iz člena 245 Davčnega zakonika Ruske federacije, v skladu s katerim znesek plačil, obračunanih v povprečju na 1 zaposlenega, presega 50.000 rubljev. Pri tem niso upoštevana plačila zaposlenim z najvišjimi izplačili. Enotni socialni davek bo v tem primeru znašal 20 % namesto 35,6 % pod običajnimi pogoji. Vključno z: pokojninski sklad - 15,8%, socialni - 2,2% in zdravstveni - 2%.

Poleg zgoraj navedenih odbitkov je podjetje dolžno zaračunati zavarovalne premije za nezgode pri delu in poklicne bolezni od zneska plače. Stopnje zavarovalnih premij so določene z zveznim zakonom z dne
12. februar 2001 št. 17-FZ "O obveznem socialnem zavarovanju za primer nesreč pri delu in poklicnih bolezni." Skupaj 22 tarif od 0,2 do 8,5%.

Zdravstveno zavarovanje v Ruski federaciji– oblika socialnega varstva interesov prebivalstva v zdravstvenem varstvu. 5

V Pogojih za licenciranje zavarovalnih dejavnosti na ozemlju Ruske federacije koncept zdravstvenega zavarovanja opredeljena kot "niz vrst zavarovanj, ki določajo obveznost zavarovalnice, da izvede zavarovalna plačila (plačila zavarovalnega kritja) v višini delnega ali celotnega nadomestila za dodatne stroške zavarovanca, ki jih povzroči zavarovančeva prijava v zdravstvene ustanove za zdravstvene storitve. vključen v program zdravstvenega zavarovanja.«

Namen zdravstvenega zavarovanja je zagotoviti, da bodo državljani Ruske federacije v primeru zavarovalnega primera prejeli zdravstveno oskrbo iz zbranih sredstev in financirali preventivne ukrepe. 6

Na ozemlju Ruske federacije imajo osebe brez državljanstva ali tuji državljani, ki stalno prebivajo v Rusiji, enake pravice in obveznosti v sistemu zdravstvenega zavarovanja kot državljani Ruske federacije.

Zdravstveno zavarovanje na ozemlju Ruske federacije se izvaja v dveh vrstah: obvezno in prostovoljno. Obvezno zavarovanje se izvaja po sili zakona, prostovoljno zavarovanje pa na podlagi pogodbe, sklenjene med zavarovalcem in zavarovateljem. Vsaka od teh oblik zavarovanja ima svoje značilnosti.

Razlike med obveznim zdravstvenim zavarovanjem (OZZ) in prostovoljnim zdravstvenim zavarovanjem (VZZ) so naslednji:

1. Obveznost zavarovanja pri obveznem zdravstvenem zavarovanju izhaja iz zakona, pri prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju pa temelji le na pogodbenih razmerjih, kar pa ne izključuje potrebe po izvajanju obveznega zdravstvenega zavarovanja s sklenitvijo zavarovalne pogodbe med zavarovancem in zavarovalnico (936. člen Civilnega zakonika Ruske federacije, 2. del).

2. Glavna razlika med obveznim zdravstvenim zavarovanjem in prostovoljnim zdravstvenim zavarovanjem je v sferi odnosov, ki nastanejo med njihovimi subjekti pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe na račun zavarovalnih sredstev. Če se obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja zaradi zagotavljanja socialnih interesov državljanov, delodajalcev in interesov države, potem se VHI izvaja samo zaradi zagotavljanja socialnih interesov državljanov (individualnih ali kolektivnih) in delodajalcev.

3. Iz prejšnje razlike izhaja zlasti razlika v tem, kdo je zavarovanec obveznega zdravstvenega zavarovanja in prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja: pri obveznem zdravstvenem zavarovanju so to organi izvršilne oblasti in delodajalci, pri prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju pa državljani in delodajalci.

4. Razmerja po VHI se, tako kot obvezno zdravstveno zavarovanje, nanašajo na socialno zavarovanje, katerega cilj je organizirati in financirati zagotavljanje zdravstvene oskrbe zavarovanega prebivalstva v določenem obsegu in kakovosti, vendar po programih VHI (tabela 3.1).

Tabela 3.1 Glavne razlike med sistemoma VHI in obveznega zdravstvenega zavarovanja

PROSTOVOLJNO ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE	OBVEZNO ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
Vrsta finančne in poslovne dejavnosti, povezane z osebnim zavarovanjem.	Del državnega sistema socialnega zavarovanja.
Individualno in kolektivno prostovoljno zavarovanje.	Univerzalno obvezno zavarovanje.
Zavarovalnice so pravne in fizične osebe.	Zavarovanci - delodajalci, država (lokalne in izvršne oblasti).
Izvaja se na račun zavarovalnih prispevkov delodajalcev ali osebnih sredstev državljanov.	Za delovno aktivno prebivalstvo se izvaja na račun prispevkov podjetij. Za neaktivno prebivalstvo se izvaja na račun ustreznih proračunov oblasti javno upravo in lokalno administracija.
Zavarovalni program (seznam storitev) se določi s pogodbo med zavarovalnico in zavarovancem. Državljanom zagotavlja dodaten obseg zdravstvenih storitev poleg tistih, ki jih določajo programi obveznega zdravstvenega zavarovanja.	Zavarovalni program (zajamčeni minimum storitev) določijo teritorialni skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja in odobrijo vladni organi sestavnega subjekta federacije, Zvezni sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja. Vsem državljanom Ruske federacije zagotavlja enake možnosti za zdravstveno oskrbo.

5. Zaradi navedenega se ob zasledovanju skupnih ciljev in skupnem predmetu zavarovanja obvezno zdravstveno zavarovanje in prostovoljno zdravstveno zavarovanje bistveno razlikujeta po subjektih zavarovanja - imata različne ne le zavarovance, temveč tudi zavarovatelje. Za VHI so to nevladne organizacije katere koli organizacijske in pravne oblike, za obvezno zdravstveno zavarovanje pa državne organizacije.

6. Obvezno zdravstveno zavarovanje in prostovoljno zdravstveno zavarovanje se razlikujeta tudi po virih sredstev. VHI ima osebne dohodke državljanov ali dohodke organizacij, obvezno zdravstveno zavarovanje pa pristojbine in davke.

Veliko razlik je mogoče našteti, na primer glede mehanizmov pravne ureditve, a naštete so le najosnovnejše.

Zdravstveno zavarovanje v Ruski federaciji je urejeno:

Civilni zakonik Ruske federacije, del II z dne 26. januarja 1996. (s spremembami dne 02.02.2006);

Davčni zakonik Ruske federacije (drugi del) (s spremembami 31. decembra 2001);

Zakon "O organizaciji zavarovalništva v Ruski federaciji" z dne 27. novembra 1997. (s spremembami 21. julija 2005);

Zakon "o zdravstvenem zavarovanju državljanov v Ruski federaciji" z dne 28. junija 1991 (s spremembami 23. decembra 2003);

"Osnove zakonodaje Ruske federacije o varovanju zdravja državljanov" z dne 02.02.2006;

drugi posebni predpisi.

Obvezno zdravstveno zavarovanje

V obveznem zdravstvenem zavarovanju so njegovi glavni subjekti:

Zavarovanec ali državljan;

Organizacija zdravstvenega zavarovanja (zavarovatelj);

Zdravstvene ustanove;

zavarovanec;

Zvezni in teritorialni skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja.

TO zavarovancem vključujejo osebe, v korist katerih je sklenjeno zdravstveno zavarovanje. Take osebe, na primer v Rusiji, so državljani Ruske federacije, tako zaposleni kot nezaposleni, pa tudi tuji državljani in osebe brez državljanstva, ki delajo po pogodbah o zaposlitvi, osebe, ki si samostojno zagotavljajo delo. Ob nastopu zavarovalnega primera se jim zagotovijo zdravstvene storitve na račun zavarovalnine.

Trenutno v obveznem zdravstvenem zavarovanju zavarovalnice so organizacije zdravstvenega zavarovanja (SMO) , ki delujejo kot pravne osebe, ki izvajajo zdravstveno zavarovanje in imajo državno dovoljenje (licenco) za opravljanje zdravstvenega zavarovanja. So samostojni gospodarski subjekti katere koli oblike lastnine.

Zavarovalna medicinska organizacija izvaja: poravnave in plačila zdravstvenih storitev zdravstvenim ustanovam, organizira neposreden nadzor nad obsegom in kakovostjo zdravstvene oskrbe, ščiti pravice in interese svojih strank, zagotavlja izdajanje in obračunavanje zavarovalnih polic.

Udeleženci zavarovalnega procesa v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja so tudi zdravstvene ustanove . Ti v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja so pooblaščeni zdravstveni in preventivni zavodi, raziskovalni in zdravstveni zavodi, drugi zavodi za zdravstveno varstvo ter osebe, ki opravljajo zdravstveno dejavnost tako individualno kot kolektivno.

Zavarovanci Obstajajo lahko tudi posamezni državljani, ki plačujejo zavarovalne premije iz svojih osebnih zaslužkov v sklade obveznega zdravstvenega zavarovanja. To velja tako za zaposlene kot za druge kategorije prebivalstva (samozaposlene, samostojne podjetnike posameznike ipd.). V tem primeru sta zavarovanec in zavarovanec združena v eno osebo.

Država nastopa tudi kot zavarovalnica. To vlogo opravlja, prvič, s prispevki za zaposlene v državnih podjetjih, in drugič, nastopa kot plačnik zavarovalnih premij za neaktivno prebivalstvo.

Zvezni sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja (FFOMS) je neodvisna državna neprofitna finančna in kreditna institucija, ki poroča zveznim državnim organom. Proračun sklada in poročilo o njegovem izvrševanju vsako leto odobri Zvezna skupščina Ruske federacije.

Finančna sredstva sklada se ustvarjajo iz:

Enotna socialna dajatev v enotnih skladih socialne dajatve v višini 1,1% sklada plač;

Prispevki teritorialnih skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja za izvajanje skupnih programov;

Sredstva zveznega proračuna za izvajanje republiških programov obveznega zdravstvenega zavarovanja;

Dohodek od uporabe začasno prostih sredstev sklada z nalaganjem teh sredstev na bančne depozite in v visoko likvidne državne vrednostne papirje.

TO funkcije zveznega skladaObvezno zdravstveno zavarovanje nanašati:

Izenačitev pogojev za delovanje teritorialnih skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja za zagotavljanje financiranja obveznega zdravstvenega zavarovanja z zagotavljanjem denarne pomoči;

Financiranje ciljnih programov v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja;

Odobritev standardnih pravil za obvezno zdravstveno zavarovanje državljanov;

Razvoj regulativnih dokumentov;

Sodelovanje pri razvoju osnovnega programa obveznega zdravstvenega zavarovanja za celotno ozemlje Ruske federacije;

Sodelovanje pri organizaciji teritorialnih skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja;

Mednarodno sodelovanje na področju zdravstvenega zavarovanja;

Opravljanje finančne in kreditne dejavnosti za izpolnjevanje nalog financiranja obveznega zdravstvenega zavarovanja;

Izvajanje raziskovalnega dela in usposabljanje specialistov za obvezno zdravstveno zavarovanje.

Teritorialni sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja (TFOMS) so ustanovljene na ozemlju sestavnih subjektov Ruske federacije, so neodvisne državne neprofitne finančne in kreditne institucije in so odgovorne ustreznim organom predstavniške in izvršilne oblasti. Finančna sredstva TFOMS so državna last, niso vključena v proračune ali druge sklade in niso predmet odvzema. Nastanejo zaradi:

Enotna socialna dajatev v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja v višini 2,0 % od sklada plače;

sredstva, zagotovljena v proračunih sestavnih subjektov Ruske federacije za obvezno zdravstveno zavarovanje neaktivnega prebivalstva (ni tarife ali standarda);

dohodek od porabe začasno razpoložljivih sredstev z nalaganjem v bančne depozite in državne vrednostne papirje;

sredstva, zbrana iz naslova vložitve regresnih zahtevkov do zavarovancev, zdravstvenih ustanov in drugih subjektov;

sredstva, prejeta od uporabe finančnih sankcij zavarovancem zaradi kršitve postopka za plačilo zavarovalnih premij.

Glavna naloga teritorialnih skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja je zagotoviti izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja na vsakem ozemlju sestavnih subjektov Ruske federacije po načelih univerzalnosti in socialne pravičnosti. Glavno delo zagotavljanja finančne uravnoteženosti in vzdržnosti sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja je zaupano TFOMS.

Plačniki prispevkov - zavarovanci (delodajalci, lokalne uprave) sklepajo pogodbe o zdravstvenem zavarovanju z zdravstvenimi zavarovalnicami. Organizacija zdravstvenega zavarovanja sklepa pogodbe z zdravstvenimi ustanovami, ki jih izbere za zagotavljanje zdravstvenih storitev svojim zavarovancem. Če ima zavarovalnica: a) dovoljenje, b) sklenjene pogodbe z zavarovanci delovno aktivnega in (ali) neaktivnega prebivalstva in c) pogodbe z izvajalci storitev (zdravstvenimi ustanovami). Teritorialni sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja mu na podlagi pogodbe o skrbniškem upravljanju prenese sredstva v višini, sorazmerni številu zavarovanih državljanov.

Tako se oblikuje sistem medsebojno povezanih pogodb, sklenjenih v interesu in koristih zavarovanih državljanov: zavarovanci<=>SMO,SMO<=>Teritorialni sklad, SMO<=>mehzdravstvene ustanove.

V skladu z program osnovnega obveznega zdravstvenega zavarovanja RF državljanom je zagotovljeno:

Nudenje primarne zdravstvene oskrbe, vključno z nujno medicinsko oskrbo;

Diagnoza in zdravljenje v ambulanti (vključno z nujno in predbolnišnično oskrbo);

Izvajanje ukrepov za preprečevanje bolezni;

Bolnišnična oskrba.

Obseg in pogoje pomoči za zdravila določajo teritorialni programi obveznega zdravstvenega zavarovanja. Plačilo potrebnih zdravil in medicinskih izdelkov v bolnišnicah ter pri zagotavljanju reševalne in nujne medicinske pomoči se izvaja na račun zavarovalnih premij obveznega zdravstvenega zavarovanja, v ambulantah pa na račun osebnih sredstev državljanov.

V skladu s standardno pogodbo o obveznem zdravstvenem zavarovanju zavarovalnica prevzame plačilo zdravstvenih in drugih storitev, opravljenih državljanom, v višini, določeni z zavarovalnim programom; izda vsakemu zavarovancu zavarovalno zdravstveno polico (izkaznico) predpisanega obrazca s prilogo programa zavarovanja in seznamom zdravstvenih ustanov, ki bodo opravljale storitve, določene v programu. Politika zdravstvenega zavarovanja velja po vsej Ruski federaciji. Maksimalna odgovornost zavarovalnice za posamezno tveganje (strošek zdravstvene oskrbe določene osebe v času trajanja pogodbe) ni določena.

Če zavarovancu ni mogoče ustrezno in v okviru programov obveznega zdravstvenega zavarovanja nuditi pomoči, je zdravstveni zavod dolžan bolniku na svoje stroške zagotoviti potrebno pomoč v drugi ustanovi, o čemer obvesti zdravstveno zavarovalnico. o tem.

Če je treba pacientu opravljati zdravstvene storitve, za katere zavod nima dovoljenja, je dolžan na stroške zavarovalnice organizirati premestitev pacienta v drugo ustanovo, ki ima ustrezno dovoljenje.

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje

3 Zakon Ruske federacije "O zdravstvenem zavarovanju državljanov v Ruski federaciji" kot predmet prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja določa tveganje, povezano s stroški zdravstvene oskrbe v primeru zavarovalnega primera.« Obenem zakon navaja, da prostovoljno zdravstveno zavarovanje državljanom »zagotavlja dodatne zdravstvene storitve in druge storitve poleg tistih, ki so določene s programi obveznega zavarovanja«.

predmeti VHI Obstajata dve skupini zavarovalnih tveganj:

1) nastanek stroškov zdravstvenih storitev za obnovo zdravja, rehabilitacijo, nego;

2) izguba dohodka zaradi nezmožnosti za delo, tako v času bolezni kot po - ob nastanku invalidnosti.

Tako je zakonodaja Ruske federacije omejila predmet zdravstvenega zavarovanja le na povračilo stroškov zdravstvene oskrbe.

Z ekonomskega vidika je VHI mehanizem za nadomestilo državljanom za stroške in izgube, povezane z nastopom zavarovani dogodek - (v VHI) obisk zavarovane osebe v zdravstveni ustanovi (k zdravniku) za medicinsko pomoč. Zavarovalni primer se šteje za rešen, ko iz zdravstvenih razlogov ni več potrebe po nadaljnjem zdravljenju.

Z VHI zavarovalnica ne izvaja gotovinskih plačil neposredno zavarovancu ali osebi, ki jo imenuje (kot pri premoženjskem zavarovanju), ampak samo plača storitve zdravstvenih organizacij.

Zavarovanci V primeru prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja delujejo posamezniki, ki so poslovno sposobni, in/ali podjetja, ki zastopajo interese državljanov.

V skladu z zakonom lahko VHI zagotavljajo tako specializirane zdravstvene zavarovalnice kot družbe z dovoljenjem za opravljanje različnih vrst zavarovanj, vključno z zdravstvenimi. Mehanizem za izvajanje ruskega modela prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja je predstavljen na sliki v prilogi 12.

Zavarovalnice, ki delujejo na prostovoljnem trgu zdravstveno zavarovanje, lahko razdelimo v tri skupine.

Prva skupina : hčerinske družbe velikih finančnih in industrijskih holdingov. Njihova glavna naloga je organizirati zdravstvene storitve za matično strukturo in njene pridružene družbe. Te zavarovalnice praviloma delujejo v regijah, v skladu z geografijo poslovanja ustanoviteljev. Svoje storitve ponujajo tudi svojim partnerjem in drugim podjetjem, ki delujejo v teh regijah. Pogosto se te družbe zatečejo k vračilu zavarovanja, ko zavarovalnica ob izteku pogodbe vrne del zavarovalnih premij, ki niso bile porabljene za opravljanje zdravstvenih storitev, na bančni račun zavarovanca.

V prvi skupini so skoraj vsi vodilni: Gazprommedstrakh in Sogaz (ki ju je ustanovil Gazprom), zavarovalnica Sibir, ki je v partnerstvu z NK Slavneft, ter družbi Medved LK in LUKOIL, ki sta del zavarovalniške skupine LUKOIL. ", zavarovalnice "Progress-Garant" (NK "YUKOS"), "Interros-Soglasie" (holding "Interros"), "Energogarant", ki tradicionalno zavaruje regionalna energetska podjetja in podjetja blizu elektroenergetike. Med navedenimi zavarovalnicami Interros-Soglasie, Progress-Garant in Sibir delujejo na moskovskem trgu tveganega prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja.

Druga skupina zastopajo družbe, ki delujejo v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja in na njegovi podlagi gradijo svoje trženjske politike. Znano ime potencialnih zavarovancev, sposobnost usklajevanja finančnih tokov po kanalih obveznega zdravstvenega zavarovanja in prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja ter vzpostavljeni odnosi z vodilnimi klinikami in bolnišnicami omogočajo tem zavarovalnicam, da zasedajo vodilna mesta v prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju. Prvič, taka podjetja vključujejo MAX, ROSNO in Spasskie Vorota.

Tretja skupina - To so podjetja, usmerjena izključno v tržno klientelo. Delajo samo s tistimi strankami, ki so jih pritegnili s kompetentnim trženjem. V vsakem od teh podjetij lahko kupite katerega koli od obstoječih zavarovalnih programov na trgu, ki zagotavljajo ambulantno, bolnišnično ali rehabilitacijsko zdravljenje. Takšne zavarovalnice vključujejo vodilne ruske univerzalne zavarovalnice: Ingosstrakh, RESO-Garantiya, Renaissance Insurance itd.

Zavarovalnice izvajajo programe prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja na podlagi pogodb o izvajanju zdravstvene oskrbe, ki jih sklenejo z zdravstvene in preventivne ustanove ne glede na lastninsko obliko ali pri zasebnikih. Hkrati se lahko na pogodbeni podlagi vključijo vse zdravstvene, socialne in zdravstvene organizacije (institucije), ki imajo dovoljenje za opravljanje zdravstvene dejavnosti, z določitvijo plačila za določene zdravstvene storitve. Tarife zdravstvenih in drugih storitev v okviru VHI so odobrene s sporazumom med zdravstveno zavarovalnico in zdravstveno ustanovo.

Zdravstvene in preventivne ustanove ter obvezna zdravstvena zavarovanja v skladu s pogodbo nosijo upravno, ekonomsko in druge vrste odgovornosti, ki jih določa ruska zakonodaja, za čas, obseg in kakovost zdravstvenih storitev, ki jih zagotavljajo. Če zdravstvena ustanova ali druga zdravstvena organizacija ne izpolnjuje zdravstvenih in ekonomskih standardov, ima zavarovalnica pravico, da delno ali v celoti ne plača stroškov zdravstvenih storitev.

Pravila prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja oblikujejo zavarovalci posamično, potrdi jih organ zavarovalnega nadzora (FSSN) in so nepogrešljiv pogoj za sklepanje pogodb o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju.

Če pravila VHI opisujejo ekonomske in pravne vidike vrst zdravstvenega zavarovanja, ki jih ponuja zavarovalnica, potem itd VHI programi vsebujejo:

Seznam zdravstvenih storitev, vključenih v zavarovalno kritje;

Lestvica zavarovalnih zneskov, v okviru katere se lahko sklene zavarovalna pogodba;

Omejitve odgovornosti zavarovalnice po vrstah zdravstvenih storitev;

Možnosti navedbe višine dodatne zavarovalne premije;

Lestvica zavarovalnih premij, ki ustreza lestvici zavarovalnih zneskov;

Seznam zdravstvenih ustanov, ki izvajajo ta program;

Zavarovalna doba.

Odvisno od obseg zavarovalnega kritja razlikovati:

Popolno zavarovanje zdravstvenih stroškov;

Delno zavarovanje zdravstvenih stroškov;

Zavarovanje stroškov samo za eno nevarnost.

Kasko zdravstveno zavarovanje zagotavlja kritje stroškov tako ambulantnega kot bolnišničnega zdravljenja. Za razliko od polnega zavarovanja krije delno zavarovanje stroške bodisi ambulantnega zdravljenja, bolnišničnega zdravljenja ali specializiranega zdravljenja (zobozdravstvo, zdraviliško zdravljenje ipd.) po izbiri zavarovanca.

Po uporabljenih vrstah zavarovanj zdravstveno zavarovanje je razvrščeno na naslednji način:

Po polni (kombinirani) stopnji;

Po tarifi z lastno udeležbo zavarovalnice;

po tarifi z omejitvijo odgovornosti zavarovalnice;

Polno zavarovanje vključuje plačilo premije s strani zavarovanca, ki zagotavlja kritje vseh stroškov ambulantnega in/ali bolnišničnega zdravljenja, vključno z doplačilom za izbrane možnosti.

Zavarovanje po načelu lastne udeležbe zavarovanca vključuje franšizo, odvisno od tega, kateri zdravstveni stroški se krijejo od zneska, določenega v pogodbi, ali pa zavarovalec za vsak zavarovalni dogodek samostojno plača del nastalih stroškov zdravljenja, dogovorjen z zavarovalnico.

Tarife z omejitvijo odgovornosti omogočajo zavarovalnici, da omeji svojo udeležbo pri kritju zavarovančevih zdravstvenih stroškov na znesek, za katerega je zavarovanec sposoben plačati premijo in ki ustreza njegovim potrebam. Leemit odgovornost lahko namestite na tri načine:

Dogovori se višina zavarovalnega kritja za leto, v okviru katerega zavarovalnica plača zavarovančeve zdravstvene stroške;

Določa omejitve kritja za nekatere vrste zdravstvenih storitev;

Določi se delež udeležbe zavarovalnice pri kritju zavarovančevih zdravstvenih stroškov.

Popolno kritje za VHI zagotavlja plačilo naslednjih stroškov:

stroški, povezani z ambulantnim zdravljenjem, vključno z: zdravstveno oskrbo (obiski pri zdravniku, pregledi, posvetovanja s specialisti, ambulantne operacije); laboratorijske preiskave in diagnostika; zdravila; terapevtska sredstva drugačne narave (fizioterapija, masaža, optika, proteze, naprave za analizo, srčna stimulacija, invalidski vozički itd.);

stroški, povezani z bolnišničnim zdravljenjem: zdravstvena oskrba, vključno z operacijami, dostava na kliniko, bivanje v bolnišnici, diagnostični stroški, zdravila in druga terapevtska sredstva.

stroški zobozdravstvenih storitev.

Pravila zavarovanja VHI, podobno kot druge vrste zavarovanja, zagotavljajo standardni niz izjem od zavarovalnega kritja jaz . Zavarovalnica ne plača zavarovalnine, če:

Bolezen je bila posledica nesreče, ki je bila posledica vojaške akcije ali služenja vojaškega roka;

Bolezen je nastala kot posledica namernega ravnanja zavarovanca;

Zdravljenje je potekalo po metodah, ki jih uradna medicina ne priznava ali v klinikah, ki nimajo uradne akreditacije ali licence;

Bolezen ali poškodba je bila posledica poskusa samomora;

Bolezen ali poškodba je bila posledica zastrupitve z alkoholom, mamili ali strupenimi snovmi.

V Rusiji so standardni programi zavarovanja VHI, ki vključujejo zgornje kombinacije zdravstvenih storitev (ali tveganj), lahko:

Z možnostjo, da zavarovanec prosto obišče katerokoli zdravstveno ustanovo, ki je vključena v program (t.i. mrežna storitev);

Z obiski zdravstvenih ustanov, vključenih v program mrežnih storitev, samo z navodili "osebnega zdravnika";

Vezan na določeno zdravstveno ustanovo (t. i. program management care).

Po navedbah 255. člen Davčni zakonik Ruske federacije (poglavje 25), začel veljati 1. januarja 2002, se lahko zavarovalne premije za prostovoljno zdravstveno zavarovanje zaposlenih izključijo iz osnove za davek od dohodka (vključene v stroške proizvodov, del, storitev) v okviru 3% zneska stroškov dela v podjetju.

Na podlagi Davčnega zakonika Ruske federacije (drugi del), čl. 238, 7. odst. »od vplačane zavarovalne premije po pogodbi o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju se enotna socialna dajatev ne obračunava.«

V skladu s 5. odstavkom 213. člena davčnega zakonika se pri ugotavljanju davčne osnove za dohodnino upošteva znesek zavarovalnih premij po pogodbah o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju, ki predvidevajo plačilo zdravstvenih stroškov zavarovancev s strani zavarovateljev, če obstaja niso plačila zavarovancem.

Zdravstveno zavarovanje

Zdravstveno zavarovanje- oblika socialne zaščite interesov prebivalstva v zdravstvenem varstvu, izražena v jamstvu plačila zdravstvene oskrbe v primeru zavarovalnega dogodka na račun sredstev, ki jih je zbral zavarovatelj.

Zdravstveno zavarovanje državljanu omogoča brezplačno zagotavljanje določenega obsega zdravstvenih storitev v primeru zavarovalnega dogodka (zdravstvene motnje), če obstaja pogodba z organizacijo zdravstvenega zavarovanja. Slednji nosi stroške plačila primera zdravstvene oskrbe (riziko) od trenutka, ko državljan plača prvi prispevek v pripadajoči sklad.

Obvezno zdravstveno zavarovanje v Ruski federaciji

Obvezno zdravstveno zavarovanje- vrsta obveznega socialnega zavarovanja, ki je sistem pravnih, ekonomskih in organizacijskih ukrepov, ki jih oblikuje država, da bi v primeru zavarovalnega primera zagotovili brezplačno zdravstveno oskrbo zavarovanca na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja. zavarovalni skladi v okviru teritorialnega programa obveznega zdravstvenega zavarovanja in v primerih, ki jih določa zvezni zakon, v okviru osnovnega programa obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Program osnovnega obveznega zdravstvenega zavarovanja

V okviru programa osnovnega obveznega zdravstvenega zavarovanja se izvaja primarno zdravstveno varstvo, ki vključuje preventivo, nujno medicinsko pomoč (razen specializirane (letalske reševalne) nujne medicinske pomoči), specializirano zdravstveno varstvo v naslednjih primerih:

Poleg tega so rezidenti Ruske federacije na račun ruskega proračuna zagotovljene naslednje vrste zdravstvene oskrbe:

• nujna medicinska pomoč na postajah (oddelkih, točkah) nujne medicinske pomoči;
• ambulantno in bolnišnično zdravljenje v specializiranih ambulantah, bolnišnicah (oddelkih, ordinacijah) za naslednje bolezni: spolno prenosljive bolezni; nalezljive kožne bolezni (garje, mikrosporija); tuberkuloza; bolezni, ki jih povzročajo posebej nevarne okužbe; sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti; duševne motnje in vedenjske motnje; bolezni odvisnosti od drog;
• zagotavljanje dragih vrst zdravstvene oskrbe, katerih seznam odobri Odbor za zdravje;
• prednostno zagotavljanje zdravil in protetike (zobne, očesne, ušesne);
• cepljenje odrejenega kontingenta in populacije po epidemioloških indikacijah;
• izvajanje preventivnih fluorografskih pregledov za zgodnje odkrivanje tuberkuloze;
• zdravstvena oskrba prirojenih nepravilnosti (malformacij), deformacij in kromosomskih motenj pri otrocih ter določenih stanj, ki nastanejo v perinatalnem obdobju, v skladu s seznamom, ki ga potrdi Komisija za zdravje;
• zobozdravstvena in onkološka zdravstvena oskrba v skladu s seznamom, ki ga odobri Odbor za zdravje Ruske federacije.

Zavarovanec obveznega zdravstvenega zavarovanja

Zavarovanec obveznega zdravstvenega zavarovanja - v Ruski federaciji - subjekt obveznega zdravstvenega zavarovanja (CHI), dolžan v skladu z zakonom "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji" z dne 29. novembra 2010 N 326-FZ skleniti obvezno zdravstveno zavarovanje. sporazumi v zvezi z določeno kategorijo državljanov, ki so v ta namen upravičeni do določenih pravic in obremenjeni z določenimi odgovornostmi.

Izčrpen seznam kategorij zavarovateljev določa navedeni zakon: (1) izvršni organ sestavnega subjekta Ruske federacije ali lokalni državni organ v zvezi z brezposelnimi državljani, ki živijo na ustreznem ozemlju, (2) organizacije, (3) posamezniki, registrirani kot samostojni podjetniki posamezniki, (4 ) notarji, ki opravljajo zasebno prakso, (5) odvetniki, (6) posamezniki, ki imajo z zaposlenimi sklenjene pogodbe o zaposlitvi in ​​po njih plačujejo zavarovalnine - v zvezi s svojimi zaposlenimi, pa tudi v zvezi z sebi za kategorije (3-5).

Pogodba o obveznem zdravstvenem zavarovanju

• v zvezi z obliko in pogoji njegove sklenitve ureja vlada Ruske federacije;
• je pogodba med zavarovalcem in zavarovateljem - organizacijo za zdravstveno zavarovanje (IMO), v skladu s katero se slednja zavezuje, da bo organizirala in financirala zagotavljanje zdravstvene oskrbe državljanom, ki so predmet zavarovanja;
• vsebuje imena strank, obdobje veljavnosti, število zavarovanih državljanov, postopek zagotavljanja in ažuriranja seznama zavarovanih državljanov ter postopek plačevanja zavarovalnih prispevkov;
• vključuje kot sestavni del: (1) Teritorialni program državnih jamstev za zagotavljanje brezplačne zdravstvene oskrbe prebivalstvu sestavnega subjekta Ruske federacije, odobren na predpisan način in določa obseg, kakovost in pogoje za zagotavljanje zdravstvene oskrbe. oskrba zavarovanih državljanov; (2) seznam zdravstvenih ustanov, ki zagotavljajo zdravstveno oskrbo državljanom v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja, o katerem se dogovorita stranki;
• pravice, obveznosti, odgovornosti strank in drugi pogoji, ki niso v nasprotju z zakoni.

Plačljive zdravstvene storitve so:

Zdravstveno zavarovanje za potovanja v tujino (potniki)

Ta vrsta zavarovanja je prostovoljna vrsta zavarovanja, vendar je prisotnost zavarovalne police za zdravstvene stroške potovanja v tujino (TZR) obvezen pogoj za pridobitev vizuma v številne države (države schengenskega območja itd.)

Potekajo pogovori o uvedbi tega zavarovanja kot obveznega ob rezervaciji potovanja preko turistične agencije.

Pravila zavarovanja posamezne zavarovalnice določajo obseg storitev, ki jih plača zavarovalna polica, vendar so to praviloma:

• Zdravstvene storitve - zdravljenje akutnih bolezni ali poškodb
• Storitve medicinskega prevoza - dostava pacienta v bolnišnico, prevoz iz ene bolnišnice v drugo, po potrebi - evakuacija pacienta v državo stalnega prebivališča, s spremstvom.
• Repatriacija posmrtnih ostankov

Zdravljenje se po pravilih zavarovanja VZR praviloma ne plača:

• onkološke bolezni
• stanja, povezana z nosečnostjo in porodništvom
• psihiatrične bolezni in njihove posledice
• poškodbe, ki so nastale pod vplivom alkohola ali mamil
• sistemske bolezni vezivnega tkiva
• alergije na sonce in sončna kap
• bolezni, ki nastanejo med naravnimi nesrečami - potresi, vulkanski izbruhi, cunamiji

Zavarovalnice za organizacijo zdravstvene oskrbe v tujini najamejo asistenčno podjetje.

Povezave

Opombe

Poglej tudi

• Zvezni sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja

Fundacija Wikimedia. 2010.

Poglejte, kaj je "zdravstveno zavarovanje" v drugih slovarjih:

V skladu z rusko zakonodajo je oblika socialne zaščite interesov prebivalstva v zdravstvenem varstvu. Namen ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA je državljanom v primeru zavarovalnega primera zagotoviti zdravstveno oskrbo na račun zbranih sredstev in... ... Finančni slovar

- (zdravstveno zavarovanje) Glej: zasebno zdravstveno zavarovanje. Posel. Slovar. M.: INFRA M, Založba Ves Mir. Graham Betts, Barry Brindley, S. Williams in drugi Glavni urednik: dr. Osadchaya I.M.. 1998. Medicina ... Slovar poslovnih izrazov

Glej zdravstveno zavarovanje... Pravni slovar

Zdravstveno zavarovanje- je oblika družbenega varstva interesov prebivalstva v zdravstvenem varstvu. Zdravstveno zavarovanje je na voljo v dveh oblikah: obvezno in prostovoljno. Zakon Ruske federacije z dne 28. junija 1991 N 1499 I, člen 1 ... Slovar pravnih pojmov

zdravstveno zavarovanje- zagotavlja OKOI. Pri razvijanju zavarovalnega programa OKOG je treba upoštevati strukturo zdravstvenega programa države gostiteljice in obveznosti tistih, ki nudijo zdravstveno varstvo. [Oddelek za jezikovne storitve... ... Priročnik za tehnične prevajalce

Zdravstveno zavarovanje- predstavlja nabor vrst zavarovanj, ki predvidevajo obveznost zavarovalnice za izplačilo zavarovalnine (izplačila zavarovalnega kritja) v višini delnega ali celotnega nadomestila dodatnih stroškov zavarovanca,... ... Besednjak: računovodstvo, davki, gospodarsko pravo

Zdravstveno zavarovanje- (angleško zdravstveno zavarovanje) v Ruski federaciji, oblika socialne zaščite interesov prebivalstva na področju zdravstvenega varstva. Namen M.s. zagotavljanje, da državljani prejmejo zdravstveno oskrbo iz zbranih sredstev v primeru zavarovalnega primera in financ... ... Enciklopedija prava

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE- 1) v primeru plačljivih zdravil orodje za kritje stroškov zdravstvene oskrbe; 2) z brezplačnimi zdravili dodatni vir financiranja zdravstvenih stroškov. Dogovor M.s. je zagotovilo za zdravstveno oskrbo... Pravna enciklopedija

Zdravstveno zavarovanje- Namen zdravstvenega zavarovanja je ohranjanje in krepitev zdravja prebivalstva, ustvarjanje ekonomske odgovornosti in interesa za to tako državljanov kot podjetij, ustanov, organizacij, zagotavljanje državljanom ... ... Upravno pravo. Slovar-priročnik

zdravstveno zavarovanje- glej zdravstveno zavarovanje. * * * (angleško zdravstveno zavarovanje) v Ruski federaciji oblika socialne zaščite interesov prebivalstva na področju zdravstvenega varstva. Namen M.s. zagotavljajo, da državljani dobijo zdravstveno oskrbo na stroške... ... v primeru zavarovalnega primera Velik pravni slovar

Bolezni in invalidnost sodijo med družbena tveganja, ki ne zadevajo le interesov posameznih državljanov, ampak tudi družbe kot celote, saj je eno najpomembnejših dobrin vsake države zdravje njenih državljanov.

Oblikovanje načel zavarovalniške medicine kot glavnega mehanizma za financiranje zdravstvenega varstva v Rusiji se je začelo leta 1991 s sprejetjem zveznega zakona št. 1499-1 z dne 28. junija 1991 "O zdravstvenem zavarovanju državljanov v RSFSR" (s spremembami dne 2. april 1993 št. 4741-1). Pravice državljanov do varovanja zdravja so zapisane tudi v 1. odstavku 41. člena Ustave Ruske federacije, v 20. členu Osnov zakonodaje Ruske federacije o varstvu zdravja državljanov z dne 22. julija 1993 št. 5487-1 (s spremembami 20. decembra 1999), v zveznem zakonu z dne 28. junija 1991 št. drugi predpisi. Te pravice se nanašajo na osnovne vrednote in pravice državljanov.

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje se lahko izvaja kot dodatek k obveznemu zavarovanju, vendar na podlagi pogodbe (tj. prostovoljno) ali kot samostojna vrsta zavarovanja, ne glede na to, ali v posamezni državi obstaja sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Glavne razlike med obveznim in prostovoljnim zdravstvenim zavarovanjem so naslednje:

A) po industrijski klasifikaciji:

Obvezno zdravstveno zavarovanje ~ ena od vrst socialnega zavarovanja;

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje je ena od vrst osebnega zavarovanja (na primer v skladu z zakonodajo Ruske federacije) ali zavarovanja premoženja (na primer v večini evropskih držav, saj

govorimo konkretno o zavarovanju stroškov);

b) po krogih (kritjih) zavarovancev (zavarovancev):

Za obvezno zdravstveno zavarovanje je značilna univerzalna, množična pokritost;

Pri prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju - zaradi načela prostovoljnosti je sklepanje pogodbe selektivne narave in se lahko kaže tako v obliki kolektivnega kot individualnega zavarovanja;

V) na podlagi instrumentov pravne ureditve:

Obvezno zdravstveno zavarovanje ureja zakon o obveznem zavarovanju;

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje ureja veljavna civilna zakonodaja in posebna zavarovalniška zakonodaja (na primer zakon o zavarovalni pogodbi, kot v Nemčiji, ali zakon o organizaciji zavarovalne dejavnosti v RF, kot v Rusiji);

G) po predmetni sestavi:

Obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja praviloma državna organizacija, zavarovalci pa so delodajalci;

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje izvajajo zasebne zavarovalnice, zavarovanci pa so pravne osebe in državljani po lastni volji;

d) po postopku za ugotavljanje zavarovalnih pogojev:

V obveznem zdravstvenem zavarovanju jih določa država in so praviloma zapisana v zakonu o obveznem zavarovanju;

Pri prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju zavarovalni pogoji, polični pogoji, tarife itd. določijo komercialne zavarovalnice v soglasju z organom zavarovalnega nadzora;

e) po viru financiranja:

V obveznem zdravstvenem zavarovanju so to prispevki delodajalcev, državnega proračuna;

Pri prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju se vir tvori iz osebnih dohodkov državljanov, dobičkov delodajalcev, po naravi pa so to prostovoljni odhodki zavarovancev;

in) po obsegu zavarovalnega kritja:

Obvezno zdravstveno zavarovanje zagotavlja standardni minimalni obseg storitev, program pa praviloma odobri pristojni državni organ;

Pri prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju sta program zavarovanja in obseg storitev določena s pravili zavarovanja in zavarovalno pogodbo;

h) po uporabljenih načelih nadzora kakovosti zdravstvenih storitev:

V obveznem zdravstvenem zavarovanju sistem nadzora kakovosti določi pristojni javni organ;

Pri prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju se sistem nadzora kakovosti vzpostavi z zavarovalno pogodbo.

Seznam vrst zdravstvene oskrbe in storitev, ki se lahko zagotovijo v skladu s pogoji prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, določa zakon "o zdravstvenem zavarovanju državljanov v Ruski federaciji" kot dodatne ali druge storitve poleg tistih, ki jih določa zakon. program obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sem spadajo kozmetološke, homeopatske storitve, zobna protetika, storitve na željo občanov in druge storitve, ki niso vključene v program osnovnega obveznega zdravstvenega zavarovanja (odredba Ministrstva za zdravje).

Rusija z dne 21. junija 1993 št. 146). Pravila za zagotavljanje plačanih zdravstvenih storitev prebivalstvu, ki jih je odobrila vlada Ruske federacije z dne 13. januarja 1996 št. 27, obvezujejo zdravstvene ustanove, da vodijo statistične in računovodske evidence o rezultatih opravljenih storitev ter izvajajo obračuna s prebivalstvom na predpisan način.

V želji po poenostavitvi finančnega poslovanja in privabljanju več bolnikov se zdravstvene ustanove vključujejo v sistem prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja.

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje je niz vrst zavarovanj, ki zagotavljajo obveznosti zavarovalnice za zavarovalna plačila v višini delnega ali celotnega nadomestila dodatnih stroškov zavarovanca, ki jih povzroči njegova prijava v zdravstveno ustanovo za zdravstvene storitve, vključene v določen program zdravstvenega zavarovanja. Predmet prostovoljno zdravstveno zavarovanje je zdravje zavarovane osebe, ki je zaradi neželenih dogodkov ali bolezni zavarovane osebe v nevarnosti, da se oškoduje, zaradi česar je treba po zdravstveno oskrbo hoditi v zdravstvene ustanove. Objekt prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja so premoženje

interese zavarovane osebe, povezane z dodatnimi stroški zdravstvene oskrbe v zvezi z obiski zdravstvenih ustanov. Pri določanju zavarovalne vsote in zavarovalnih premij za zavarovalca se tako kot pri pogodbi o nezgodnem zavarovanju upoštevajo dejavniki, kot so poklic, starost in zdravstveno stanje potencialnega zavarovalca. Državljani, ki so registrirani v psihonevroloških, tuberkuloznih, kožnih in veneričnih dispanzerjih, okuženi s HIV, invalidi I. skupine in nekatere druge kategorije državljanov praviloma niso sprejeti v zavarovanje.

Pogodba o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju se pogosto sklepa v obliki kolektivnega zavarovanja, kjer so zavarovalci podjetja in organizacije, ki z zavarovalnico sklenejo pogodbo o zavarovanju svojih zaposlenih ali drugih posameznikov (na primer družinskih članov zaposlenih). Premijske stopnje pri skupinskem zavarovanju so običajno nižje kot pri individualnem zavarovanju.

Tuja zavarovalnica praviloma ponudi zavarovancu (zavarovancu) dve možnosti za povračilo zdravstvenih stroškov, povezanih z zdravstveno oskrbo:

a) gre za plačilo računov neposredno zdravstveni ustanovi, če ima zavarovalnica s to zdravstveno ustanovo sklenjeno pogodbeno razmerje, oz je zdravstvena ustanova pristala na plačilo opravljenih storitev ob dostavi, oz

b) povračilo stroškov zavarovancu samemu po nastanku teh stroškov na podlagi izdanih računov zdravstvene ustanove.

V mnogih državah prostovoljno zdravstveno zavarovanje ni alternativa, temveč dopolnilo obveznemu zdravstvenemu zavarovanju. Hkrati zagotavlja opravljanje zdravstvenih storitev v udobnejših pogojih in po višjih cenah.

Ta dejavnik je privedel do smotrnosti državne regulacije v zvezi s kvotami za obseg (delež) storitev, ki jih opravljajo zlasti ambulante v okviru prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja. Pri tem se kot glavni načini plačila storitev bolnišničnega zdravljenja, vsak posebej ali v kombinaciji, uporabljajo naslednji načini financiranja:

a) na podlagi dejanskih nastalih stroškov;

b) po številu posteljnih dni na podlagi fiksne stopnje dnevnih izdatkov (stroškov);

c) za zdravljenega bolnika po standardnih indikatorjih;

d) z oblikovanjem letnega proračuna glede na pogodbeni obseg dejavnosti bolnišnice.

Za povračilo zneskov, porabljenih za zdravljenje, zavarovalnice ponujajo zavarovalne pogodbe, ki zagotavljajo osnovno povračilo za:

a) stroški hospitalizacije in bolnišničnega zdravljenja,

b) stroški ambulantnega zdravljenja,

c) za nego zob, pa tudi

d) za nakup zdravil.

Zagotavljanje kritja zadnjih dveh vrst stroškov je določeno

posebnosti.

Kot dodatno možnost (dodatno kritje) lahko pogodba vključuje tudi kritje izpada dohodka zaradi začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni. Seveda je pri tem treba upoštevati načelo neposredne vzročno-posledične zveze med začasno nezmožnostjo in boleznijo, pokrito po pogodbi, obstajati pa mora tudi možnost utemeljitev
in dokaz obseg (velikost) izgube dohodka.

V nekaterih državah je možno v pogodbo o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju vključiti tudi pogoj za izplačilo zavarovalnine, katere skupna višina je odvisna od števila dni bolezni – v primeru začasne nezmožnosti ali rente ( rente) v primeru dolgotrajne invalidnosti je pomembno upoštevati, da ta praksa ni enotna: v mnogih državah je zgornje kritje zagotovljeno v okviru življenjskega zavarovanja.

Struktura zavarovalnine po pogodbi o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju, poleg vrst zdravstvene oskrbe (bolnišnična, ambulantna itd.), morebitni seznam zdravstvenih storitev, vrste izdatkov zanje (samo izdatki za zdravstvene storitve oz. t.i. »povezani« stroški), vključuje tudi seznam izjem.

Za teorijo in prakso tujega prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja so značilni štirje zelo pomembni osnovni elementi, po katerih se razlikuje od ruskega:

a) tako imenovani "tvegano" zavarovalni model - pomeni, da zavarovalnica zagotavlja zavarovalno kritje po pogodbi, ne da bi zahtevala razporeditev zavarovanca v določeno zdravstveno ustanovo ali ustanove. Zavarovalnica oblikuje bistvene pogoje zavarovanja (vrste zdravstvene oskrbe, seznam storitev, vrste stroškov itd.), vključno z določitvijo letne meje obveznosti, v okviru katere bo povrnila te stroške.

Ob upoštevanju navedenega zavarovalna tarifa odraža značilnosti modela tveganja in v povprečju niha znotraj 10 %. Za primerjavo: ruski model prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja vključuje povračilo stroškov, nastalih v zvezi z zdravstveno oskrbo v določenih zdravstvenih ustanovah, imenovanih v polici zavarovalca (zavarovanca), tako imenovani sistem vezave;

b) zavarovalna doba— prostovoljno zdravstveno zavarovanje je praviloma dolgoročno. V nekaterih državah sicer obstaja zakonska omejitev zavarovalne dobe (na primer v Nemčiji), vendar je v njih zavarovalna doba praviloma pet, deset ali celo več let. Te omejitve so bolj usmerjene v zaščito interesov zavarovalnic: omogočajo, da se po določenem času ponovno oceni stopnja tveganja, ki se po desetih ali več letih človekovega življenja zagotovo spremeni;

V) čakalna doba- ali začasna franšiza, z določitvijo katere lahko zavarovalnica v zavarovalni pogodbi določi določen časovni interval, ki bo pomenil, da bodo morebitni stroški, nastali v zvezi z zdravstveno oskrbo (zdravstvenimi storitvami) v navedenem obdobju (čakalni dobi), zavarovanec povrne stroške samostojno, ne glede na to, da so razlogi za iskanje zdravstvene oskrbe (storitve) kriti s polico.

G) trenutek (starost) vstopa v zavarovalno pogodbo - tako kot prejšnji koncept je tudi starost sklenitve pogodbe tesno povezana z značilnostmi zavarovalne dobe v prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju. Uporaba tega pogoja predvideva, da se za vsakega posameznega zavarovalca (zavarovanca) skozi celotno zavarovalno dobo uporabljajo tarife, določene ob (starosti) njegove sklenitve zavarovalne pogodbe. To pomeni, da čim mlajša oseba želi skleniti pogodbo o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju, tem ugodnejše pogoje bo deležna, hkrati pa - za celotno zavarovalno dobo.

Ruske zavarovalnice praviloma sklepajo zavarovalne pogodbe za eno leto. Na ruskem zavarovalniškem trgu prevladuje praksa sklepanja kolektivnih pogodb. To je predvsem posledica dejavnikov, kot so nizka plačilna sposobnost potencialnih posameznih zavarovateljev (prostovoljno zdravstveno zavarovanje se raje uporablja kot element polnjenja socialnega paketa, ki ga delodajalec zagotavlja svojim zaposlenim), nizka zavarovalniška kultura potencialnega posameznega potrošnika in posledično visoka stopnja verjetnosti tako imenovane »individualne« zavarovalniške goljufije.

V ruski praksi se uporabljajo zavarovalni pogoji, ki predvidevajo vezanost na zdravstveno ustanovo ali zdravstvene ustanove ali kombinirani (mešani) model ~ tvegano na podlagi vezanosti, kar vnaprej določa nenavadno visoke zavarovalne stopnje (včasih dosežejo 70% zavarovalnega zneska) .

Zavarovalni primer za prostovoljno zdravstveno zavarovanje je dogodek, ki ga določajo zavarovalna pravila posamezne zavarovalnice in se zgodi v času veljavnosti zavarovalne pogodbe, ob nastopu katerega nastane zavarovalnica dolžna plačati zavarovalno kritje v višini celotne ali delne odškodnine za dodatne stroške zavarovanca zaradi prijave

ga zdravstvenim ustanovam za zdravstvene storitve, vključene v program zdravstvenega zavarovanja.

Zavarovalni primer se glede na določila posebnih zavarovalnih pravil lahko prizna kot pritožba zavarovanca (zavarovanca) v času veljavnosti zavarovalne pogodbe na zdravstveno ustanovo:

a) v primeru akutne bolezni;

b) med poslabšanjem kronične bolezni;

c) pri porodu, poškodbah, zastrupitvah in drugih nesrečah;

d) če je potrebno izvesti rehabilitacijsko zdravljenje, pridobiti:

a) svetovanje,

b) zdravilne,

c) preventivno,

d) obnovo in drugo pomoč, predvideno v zavarovalni pogodbi.

V skladu s pravili ruskih zavarovalnic je zavarovalno pogodbo mogoče skleniti pod naslednjimi pogoji:

a) zagotovljeno izvajanje in plačilo zdravstvenih storitev, predvidenih s programom zdravstvenega zavarovanja v zdravstvenih ustanovah, ki opravljajo ambulantno oskrbo (program "Ambulantno pomoč");

b) zagotovljeno zagotavljanje in plačilo zdravstvenih storitev, ki jih predvideva program zdravstvenega zavarovanja v zdravstvenih ustanovah, ki zagotavljajo zdravstveno oskrbo v terapevtski bolnišnici, zdravljenje in rehabilitacijsko terapijo v rehabilitacijskih oddelkih ali v zdraviliških pogojih (program "Terapevtska bolnišnica");

c) zagotovljeno izvajanje in plačilo zdravstvenih storitev, predvidenih s programom zdravstvenega zavarovanja, v zdravstvenih ustanovah, ki izvajajo zdravstveno oskrbo v bolnišnici z možnostjo operativnega posega zavarovane osebe v zvezi z boleznijo, porodom ali zaradi nezgode, zdravljenja. in rehabilitacijska terapija v rehabilitacijskih oddelkih ali zdraviliščih (program "Kirurška bolnišnica");

d) zagotovljeno izvajanje in plačilo zdravstvenih storitev, predvidenih s programom zdravstvenega zavarovanja v zdravstvenih zavodih, ki izvajajo zunajbolnišnično zobozdravstveno dejavnost (program "Zobna nega");

e) zagotovljeno zagotavljanje in plačilo zdravstvenih storitev, predvidenih s programom

zdravstveno zavarovanje, v ambulantno zdravstvenih ustanovah, zdravstvena oskrba v terapevtski, kirurški bolnišnici, zobozdravstvena oskrba (»Celoviti program«);

f) zagotovljeno izvajanje in plačilo zdravstvenih storitev, predvidenih s programom zdravstvenega zavarovanja v zdravstvenih zavodih, ki izvajajo porodniško nego (»Predporodna nega žensk«);

g) zagotovljeno izvajanje in plačilo zdravstvenih storitev, predvidenih s programom zdravstvenega zavarovanja v zdravstvenih zavodih, ki izvajajo porodniško nego (»Zagotavljanje porodniške oskrbe«);

h) zagotovljeno izvajanje in plačilo zdravstvenih storitev, predvidenih s programom zdravstvenega zavarovanja v zdravstvenih zavodih, ki izvajajo porodniško nego (»Individualno vodenje poroda«);

i) zagotovljeno zagotavljanje in plačilo zdravstvenih storitev, ki jih predvideva program zdravstvenega zavarovanja v ustanovah za zdravstveno in rehabilitacijsko terapijo, rehabilitacijskih oddelkih ali zdraviliških ustanovah ("Okrevanje in rehabilitacija") in drugi.

V skladu z zavarovalno pogodbo obveznost praviloma prevzame zavarovatelj organizirati in plačati zdravstvene storitve, opravljene zavarovancu (zavarovancu) v zdravstvenih ustanovah z uporabo obstoječih tehnologij v skladu s pogoji zavarovalne pogodbe.

Standardno splošne izjeme Zavarovalno kritje po pogodbi vključuje zahteve po zdravstveni oskrbi:

a) v zvezi s prejemom travmatične poškodbe ali druge zdravstvene motnje, ki je nastala v zvezi z dejanji, pri katerih so sodišče ali preiskovalni organi ugotovili znake namernega kaznivega dejanja;

b) v zvezi z namerno samopovzročitvijo telesnih poškodb, vključno s poskusom samomora;

c) v zvezi s plačilom storitev, zdravil, zdravljenja, vključno z morebitnim bolniškim ali ambulantnim zdravljenjem, ki niso bili priporočeni, pisno potrjeni s strani zavarovalčevega osebnega zdravnika ali lečečega zdravnika zavarovane osebe kot potrebni in razumni ukrepi (ukrepi) za zdravljenje;

d) v primeru kozmetične ali plastične kirurgije, razen če je potrebna uporaba po nesreči;

e) glede korekcije vida ali njegovega pregleda z namenom predpisovanja leč ali očal ali njihove izbire glede na normo dejstev okvare vida zaradi nezgode;

f) glede alkoholizma, zlorabe substanc ali odvisnosti od drog;

g) v zvezi s spolno prenosljivimi boleznimi, boleznimi katere koli oblike aidsa ali okužbe z virusom HIV v kateri koli fazi.

Razlogi, ki zavarovalnico razbremenijo obveznosti plačila zavarovanja, so zahteve za zdravniško pomoč, ki jih povzroči:

a) izpostavljenost jedrski eksploziji, sevanju ali radioaktivni kontaminaciji;

b) vojaške akcije, pa tudi manevri ali drugi vojaški dogodki;

c) državljanska vojna, ljudski nemiri vseh vrst ali stavke;

d) naravne nesreče.

Ker zakon prostovoljno zdravstveno zavarovanje obravnava kot vrsto pogodbe o osebnem zavarovanju, so vprašanja urejanja postopka sklenitve, izvajanja in odpovedi pogodbe o osebnem zavarovanju zapisana v 48. poglavju Civilnega zakonika Ruske federacije.

Tako se v skladu s členom 934 Civilnega zakonika Ruske federacije v skladu s pogodbo o osebnem zavarovanju »ena stranka (zavarovatelj) zaveže plačati pristojbino, določeno s pogodbo (zavarovalno premijo), ki jo plača druga stranka (zavarovalec). ) naenkrat ali periodično plačevati znesek, določen s pogodbo (zavarovalni znesek) v primeru škodeživljenje oz zdravje zavarovalec sam ali drug v pogodbi naveden državljan ...«.

Člen 942 Civilnega zakonika Ruske federacije razlikuje bistveni pogoji osebne zavarovalne pogodbe, ki vključujejo:

a) podatke o zavarovani osebi;

b) podatke o naravi dogodka, za katerega se sklepa zavarovanje (zavarovalni primer);

c) o višini zavarovalne vsote;

d) trajanje pogodbe.

Če sistematiziramo glavne trende razvoja prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja v Rusiji, je treba opozoriti, da zdravstvene in zavarovalniške storitve zasedajo prvi dve mesti na seznamu nezadovoljenih potreb ruskega srednjega razreda. Osnova prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja v Rusiji je celovite politike, ki ne obsegajo le različnih vrst osnovnih zdravstvenih storitev (ambulantne, ambulantne, bolnišnične in urgentne), ampak vam omogočajo tudi izbiro zdravstvene ustanove.

Poleg osnovnih storitev so na voljo tudi 24-urne dispečerske storitve (na primer dispečerska medicinska služba "TIM Assistance" podjetja Ingosstrakh), zdravniški pregled in preventiva. Za drage police podjetja uporabljajo modularni pristop do priprave programov zdravstvenega zavarovanja, ki omogoča sklenitev pogodbe o individualnem programu v skladu s potrebami naročnika. Potencial trga prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja ni v celoti izkoriščen. Predvsem je to posledica dejstva, da se sam trg zdravstvenih storitev šele ustvarja. Za reševanje tega problema zavarovalnice pogosto vlagajo v ponudnike zdravstvenih storitev, s katerimi sodelujejo, da bi izboljšale kakovost oskrbe za svoje zavarovance.

Pošteno bi bilo reči, da je ruska teorija in praksa prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja precej protislovna. Po eni strani se v skladu z veljavno rusko zakonodajo nanaša na osebna zavarovanja in se pogosto primerja z življenjskim zavarovanjem. Po drugi strani pa ga številni strokovnjaki upravičeno uvrščajo med rizična zavarovanja in ga primerjajo z zavarovanjem premoženja in stroškov. Hkrati bi bilo sistematiziranje tujih izkušenj napačno

trditi, da v drugih državah obstaja jasna razlaga. Zdravstvenemu zavarovanju se v tuji praksi namenja bolj vmesno mesto med življenjskim zavarovanjem in zavarovanji, ki niso življenjska.