Aký druh lekárskej politiky môže existovať? Faktom je, že v Rusku existuje systém zdravotného poistenia, povinný aj dobrovoľný. Ako dokument, ktorý to potvrdzuje, slúži druh politiky. Aký by mohol byť? Ako ho získať? Ako dlho je študovaný dokument platný? V skutočnosti to všetko nie je také ťažké.

Čo to je

Po prvé, stojí za to zistiť, o akom dokumente hovoríme. Čo je to zdravotná poisťovňa (jeho vzor bude uvedený nižšie)? Načo to je?

Ako už bolo uvedené, ide o osvedčenie, ktoré potvrdzuje prítomnosť zdravotného poistenia jedného alebo druhého typu. To znamená, že osobe je pridelená účasť na systéme povinného nemocenského poistenia alebo dobrovoľného nemocenského poistenia. Mimochodom, môžete použiť niekoľko možností súčasne.

Ak máte lekársku politiku, občan má právo na bezplatnú lekársku starostlivosť v nemocniciach a na klinikách. V súkromných centrách ich tiež niekedy požiadajú o predloženie tohto dokumentu - potvrdí dostupnosť zdravotného poistenia. Zásady sa vyžadujú pre deti aj dospelých.

Povinné zdravotné poistenie

Teraz môžete zvážiť niekoľko typov skúmaných dokumentov. Lekárske zásady sa môžu líšiť. Napríklad papierové, ktoré dostali v rámci programu povinného zdravotného poistenia. Ide o pomerne veľký kus papiera, ktorý je vložený do špeciálnej obálky. Dokument obsahuje informácie o príjemcovi, ako aj názov organizácie, ktorá politiku vydala. Upozorňujeme, že každému príjemcovi je pridelené samostatné číslo zdravotného účtu. Ide o mimoriadne dôležitý komponent pre službu občanom.

Povinné zdravotné poistenie je medzi obyvateľstvom najbežnejšou možnosťou, no má aj svoje nevýhody. Zoženiete ho bez problémov. Ale o postupe registrácie o niečo neskôr. Po prvé, stojí za to pochopiť, aké lekárske politiky existujú pre občanov v Rusku.

VHI

Ďalšou možnosťou je dobrovoľné nemocenské poistenie. Pre tento systém existuje samostatná politika. Zvyčajne sa dodáva buď vo forme plastovej karty alebo malej knižky, ktorá obsahuje informácie o majiteľovi a organizácii, ktorá vykonala poistenie.

Existuje jeden rozdiel od programu povinného zdravotného poistenia - s dobrovoľným zdravotným poistením si občan bude musieť „kúpiť“ zodpovedajúcu poistku. Zároveň však osoba dostane rozšírený zoznam bezplatných lekárskych služieb.

Čoraz častejšie sa občania obracajú na ten či onen orgán so žiadosťou o politiku VHI. Existujú rôzne programy dobrovoľného zdravotného poistenia. Ale politika zostáva rovnaká. Líši sa od toho, ktoré bolo vydané v rámci programu povinného zdravotného poistenia, hoci obsahuje podobné informácie. Náklady na tento typ politiky sa budú líšiť. Všetko závisí od zvoleného poistného programu.

Nová vzorka

Treba tiež poznamenať, že pre občanov, ktorí sa rozhodnú využívať systém povinného zdravotného poistenia, vstúpili do platnosti niektoré zmeny. Presnejšie, inovácie. Faktom je, že lekárske politiky sa teraz vydávajú nielen vo forme papierového listu. Najnovšie správy naznačujú, že odteraz má každý občan možnosť získať nový doklad.

Teraz je povinné zdravotné poistenie prezentované vo forme špeciálnej plastovej karty, ktorá sa podobá bankovej karte. V tomto prípade bude dokument obsahovať všetky informácie uvedené v papierovom vyhotovení. Rýchlejšie je len spracovanie informácií pomocou takejto karty.

Dočasné a trvalé

Ako dlho platia lekárske zásady? Vo všeobecnosti môžu byť všetky vyššie uvedené dokumenty niekoľkých typov - dočasné a trvalé. Pri výmene alebo prvotnom vydávaní papiera sa občanovi spravidla vydáva prvý typ.

Ako dlho platí dočasná politika? V priemere 1 mesiac. Počas tejto doby bude musieť občan predložiť trvalý doklad. Ak nie je pripravený, po uplynutí stanoveného času budete musieť v prípade potreby znova získať dočasnú politiku.

Ale hlavná politika má spravidla neobmedzené trvanie. Ak sa však zmenia osobné údaje (napríklad priezvisko) alebo sa papierové médiá opotrebujú, treba ich vymeniť. Pri použití dokladu VHI uplynie doba platnosti v súlade s podmienkami zvoleného programu.

Univerzálna karta

Toto nie sú všetky funkcie, o ktorých by ste mali vedieť. Mali by ste vziať do úvahy skutočnosť, že lekárske politiky možno nájsť nielen vyššie uvedených typov. Existuje takzvaná UEC. Ide o univerzálnu elektronickú kartu.

Tento dokument nemožno nazvať čisto lekárskou politikou. Namiesto toho UEC nahrádza väčšinu existujúcich dokumentov. Preto sa často považuje za ďalší typ študovaného dokumentu. Ide o malú plastovú kartu, zvyčajne striebornú, s erbom Ruskej federácie na prednej strane, fotografiou majiteľa a údajmi o ňom na zadnej strane. Doba platnosti takéhoto dokladu je 5 rokov. Toto zďaleka nie je najbežnejšia možnosť, ktorú obyvatelia v praxi využívajú.

Teraz je jasné, aké interpretácie zdravotného poistenia existujú. Či už je to Moskva alebo akékoľvek iné mesto, pravidlá sú všade rovnaké.

Kde prijať

Kde však môžem získať zdravotné poistenie? V skutočnosti nie je všetko také ťažké, ako by sa mohlo zdať. Faktom je, že moderní občania majú takmer úplnú slobodu výberu.

Za vydanie a spracovanie študovaného dokumentu je spravidla zodpovedná lekárska spoločnosť. Politiku je možné vymeniť alebo vydať na miestach vydania študovaného dokumentu, ktoré sa nachádzajú na klinikách.

Lekársku zmluvu najčastejšie vydáva poisťovňa. Tak v rámci programu povinného zdravotného poistenia, ako aj v rámci programu dobrovoľného zdravotného poistenia si občan môže sám vybrať organizáciu, do ktorej sa prihlási s konkrétnym balíkom dokumentov.

Na registráciu môžete využiť aj portál Služby štátu alebo multifunkčné centrá. Na príslušných webových stránkach sa občan dozvie presnú polohu najbližšieho MFC. Tieto organizácie majú v každom meste svoje adresy. Zdravotné poistenie sa vydáva v MFC rovnako ako v poisťovniach.

Dokumenty na registráciu

Čo bude potrebné na jeho získanie? Bez ohľadu na to, aký typ politiky je potrebný, občania predkladajú určitý zoznam dokumentov. Všetko závisí len od veku a občianstva osoby. Občania Ruskej federácie, dospelí, si teda so sebou prinášajú:

• cestovný pas;
• uplatnenie stanoveného formulára (vyplneného na mieste);
• SNILS (povinné);
• predchádzajúce zdravotné poistenie (ak existuje).

Pre deti je zoznam mierne odlišný:

• osvedčenie o poistení (SNILS, podľa stanovených pravidiel - povinné);
• žiadosť vyplnená v mene zákonného zástupcu (vydaná v predtým vybranej organizácii);
• občiansky preukaz rodiča žiadateľa;
• politika (ak je k dispozícii);
• detský pas (pre deti od 14 rokov);
• rodný list.

Lekárska politika je dostupná aj pre cudzincov. Prinášajú nasledujúci zoznam dokumentov:

• aplikácia zavedeného formulára;
• zahraničný pas;
• povolenie na pobyt (alebo akékoľvek iné potvrdenie o legálnosti pobytu na území Ruskej federácie).

Podobným spôsobom sa vydáva nový typ zdravotnej politiky. Kde to môžem získať? Rovnaké miesto, kde boli dokumenty predložené. Pri podávaní žiadosti prostredníctvom „Štátnych služieb“ sa navrhuje buď kontaktovať okresný MFC, aby ju dostal, alebo najbližšiu poisťovňu, ktorá vydáva poistku. Mimochodom, dokument vydaný v rámci programu povinného zdravotného poistenia si nevyžaduje žiadne finančné prostriedky. Registrácia je úplne zadarmo.

Demografická situácia a zmeny priorít verejnej politiky v oblasti rozpočtových výdavkov v mnohých krajinách vedú k rastúcemu tlaku na verejné zdroje financovania zdravotníctva a zvyšuje sa úloha súkromných zdrojov financovania. Teda aj v tých krajinách, kde štát tradične zaujíma popredné miesto vo financovaní zdravotníctva, úloha zdravotného poistenia sa zvyšuje. Po celom svete, kde je zdravotné poistenie rýchlo rastúcim odvetvím, sa objavuje čoraz väčší počet nových poistných produktov, ktoré sú navrhnuté tak, aby uspokojili dopyt poistného trhu a sú zamerané na individuálnych spotrebiteľov. Vo všeobecnosti sú parametre produktov určené národnou legislatívou a rozsahom vládnych zásahov v tomto odvetví.

Dostupnosť lekárskych služieb- toto je kľúčový problém v každom . Miera dostupnosti zdravotníckych služieb je primárne určená podielom služieb garantovaných štátom (štátne záruky). V niektorých krajinách, ako sú Spojené štáty americké, je prakticky všetka zdravotná starostlivosť financovaná prostredníctvom dobrovoľného zdravotného poistenia (VHI), zatiaľ čo v Európe je najvýznamnejším zdrojom financií povinné zdravotné poistenie (CHI) a vládne financovanie.

Zdravotné poistenie sa teda veľmi líši od trhu k trhu a závisí od historických tradícií a vládnych záruk v tejto oblasti a potrieb, na ktoré je trh zameraný. Napríklad zdravotné poistenie v Spojenom kráľovstve a USA je na diametrálne opačných koncoch spektra zdravotnej starostlivosti. V USA je VHI naliehavá potreba, aj keď pre niektoré skupiny obyvateľstva (starší ľudia s nízkymi príjmami) ide o vládne programy, väčšinou politiky VHI kupujú zamestnávatelia pre svojich zamestnancov. V Spojenom kráľovstve je však zdravotná starostlivosť uprednostňovaná a je z veľkej časti financovaná Národnou zdravotnou službou; Politiky VHI sú navrhnuté tak, aby poskytovali chirurgickú liečbu mimo poradia alebo poskytovali zvýšený komfort a kvalitu lekárskych služieb. Takéto politiky väčšinou nakupujú aj zamestnávatelia. V niektorých krajinách sa rozvíjajú sekundárne trhy zdravotného poistenia, ktoré poskytujú dodatočné výhody alebo pokrývajú náklady, ktoré nie sú kryté primárnym poistením.

Zdravotné poistenie v Ruskej federácii - forma sociálnej ochrany záujmov obyvateľstva v zdravotníctve. Účelom zdravotného poistenia je zaručiť občanom Ruskej federácie v prípade poistnej udalosti zdravotnú starostlivosť z naakumulovaných prostriedkov a financovanie preventívnych opatrení. Zdravotné poistenie možno poskytovať v povinnej aj dobrovoľnej forme.

Esencia zdravotné poistenie predstavuje mechanizmus na prenos rizika spojeného s dočasnou alebo trvalou stratou zdravia a nákladov, do tej či onej miery, spojených s obnovou strateného zdravia.

Objekt zdravotné poistenie je poistné riziko spôsobené nákladmi, ktoré poistenec vynaložil v súvislosti s jeho žiadosťou v zdravotníckom zariadení o poskytnutie zdravotnej starostlivosti.

Systém zdravotného poistenia upravuje proces prijímania finančných prostriedkov do poistného fondu a ich vynakladanie na liečebno-preventívnu starostlivosť. Požadovaná výška poistného fondu sa vypočíta na základe pravdepodobnosti vzniku poistnej udalosti. Výška jednorazového poistného závisí od zdravotného stavu poistenca, jeho veku a ďalších faktorov, ktoré rozhodujú o pravdepodobnosti vzniku ochorenia v danom období života.

Je potrebné rozlišovať medzi pojmami „zdravotné poistenie“ a „zdravotné poistenie“. Poisťovacia medicína je jedným zo spôsobov financovania zdravotnej starostlivosti. Predpokladá sa, že zdrojom financovania je poistné na zdravotné poistenie. Zdravotné poistenie je zasa užším pojmom, čo je druh poisťovacej činnosti.

Základné princípy poistnej medicíny, zakotvené v zákone:

• univerzálny charakter účasti občanov Ruskej federácie na programoch povinného zdravotného poistenia;
• garantovaný objem a podmienky na poskytovanie liečebnej a liečebnej starostlivosti obyvateľstvu v rámci programu povinného zdravotného poistenia;
• bezplatné poskytovanie zdravotníckych služieb obyvateľstvu v rámci povinného zdravotného poistenia;
• kombinácia dobrovoľného a povinného nemocenského poistenia;
• dobrovoľné nemocenské poistenie, vykonávané na základe programov dobrovoľného nemocenského poistenia a poskytujúce občanom služby nad rámec programu povinného nemocenského poistenia;
• zabezpečenie a ochrana práv poistencov v systéme zdravotného poistenia.

Riziko choroby (strata schopnosti pracovať) patrí do kategórie rizík, ktoré vznikajú z dôvodov, ktoré osoba nemôže ovplyvniť, ale takéto riziká so sebou prinášajú značné náklady. Takéto riziká sa netýkajú len jednotlivých občanov, ale aj spoločnosti ako celku, pretože má záujem na udržaní zdravia svojich členov. V systéme je zahrnuté povinné zdravotné poistenie. Potrebu zdravotných výkonov možno klasifikovať ako sociálnu, preto povinné zdravotné poistenie zaručuje poistné krytie v prípade choroby všetkým poistencom rovnako.

Práva občanov Ruskej federácie v oblasti ochrany zdravia sú zakotvené v odseku 1 čl. 41 Ústavy Ruskej federácie; čl. 20 „Základy právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov“; v zákone Ruskej federácie „o zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“.

Ústava Ruskej federácie definuje najmä nasledovné: "Každý má právo na zdravotnú starostlivosť a lekársku starostlivosť. Zdravotná starostlivosť v štátnych a obecných zdravotníckych zariadeniach sa poskytuje občanom bezplatne na náklady zodpovedajúceho rozpočtu, poistného." poistné a iné príjmy“. Podľa zákona Ruskej federácie „O zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“ podliehajú všetci občania Ruskej federácie, cudzinci a osoby bez štátnej príslušnosti s trvalým pobytom na území Ruskej federácie povinnému zdravotnému poisteniu.

Zdravotníctvo je teda povinné uspokojovať potrebu občanov udržiavať optimálnu úroveň zdravia bez ohľadu na to, aké majú materiálne možnosti.

V súlade so zákonom Ruskej federácie „O zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“ sú subjektmi zdravotného poistenia: občan (poistený), poistenec, organizácia zdravotného poistenia (poisťovateľ), zdravotnícke zariadenie. Na realizácii povinného zdravotného poistenia sa okrem subjektov podieľajú federálne a územné fondy povinného zdravotného poistenia.

Realizuje sa prostredníctvom nezávislého systému fondov (Federálny fond povinného zdravotného poistenia, územné fondy povinného zdravotného poistenia a pobočky územných fondov), ako aj prostredníctvom špecializovaných organizácií zdravotného poistenia. Poisťovne vykonávajú operácie povinného zdravotného poistenia na nekomerčnom základe. Poisťovacie organizácie sú sprostredkovateľmi medzi fondmi povinného zdravotného poistenia a zdravotníckymi zariadeniami, ktoré poskytujú zdravotné služby poisteným občanom.

Organizácia, kontrola a financovanie systému povinného zdravotného poistenia sa vykonáva prostredníctvom federálnych a územných fondov povinného zdravotného poistenia. Federálne a územné fondy povinného zdravotného poistenia boli vytvorené ako nezávislé neziskové finančné a úverové inštitúcie pôsobiace v súlade s legislatívou Ruskej federácie.

V systéme povinného zdravotného poistenia sú poistencami zamestnávatelia, ktorí sú povinní uzatvárať zmluvy o povinnom nemocenskom poistení v prospech svojich zamestnancov, a individuálni podnikatelia. Poistenci v systéme povinného zdravotného poistenia môžu byť zastúpení v dvoch skupinách:

• poisťovatelia pre pracujúce obyvateľstvo;
• poisťovne pre nepracujúce obyvateľstvo (deti, študenti, dôchodcovia atď.).

Prvá skupina združuje podniky, inštitúcie a organizácie, ktoré sú poisťovateľmi svojich zamestnancov a odvádzajú za nich povinné zdravotné odvody do príslušných fondov. Preto osoby pracujúce v týchto štruktúrach vystupujú ako poistenci. Druhú skupinu predstavujú orgány štátnej správy na všetkých úrovniach miestnej správy.

Zdravotnícke zariadenia poskytujú služby poistencom na základe dohody o poskytovaní zdravotných služieb v rámci povinného (dobrovoľného) zdravotného poistenia. Zmluva sa uzatvára medzi zdravotníckym zariadením a organizáciou zdravotného poistenia.

Objem a podmienky poskytovania lekárskej a liečebnej starostlivosti zaručenej obyvateľom Ruska v rámci povinného zdravotného poistenia sú stanovené v programe základného povinného zdravotného poistenia. Základný program povinného zdravotného poistenia je vypracovaný Ministerstvom zdravotníctva Ruskej federácie a podlieha schváleniu vládou Ruskej federácie. Na základe základného programu sa vypracúvajú a schvaľujú územné programy povinného zdravotného poistenia, ktoré obsahujú konkrétny zoznam druhov zdravotnej starostlivosti a výkonov (podľa lekárskych odborov) garantovaných obyvateľom územia a hradených z prostriedkov povinného zdravotného poistenia. V súlade so zákonom nemôže byť objem a kvalita zdravotníckych služieb ustanovených územnými programami nižšia, ako sú stanovené v základnom programe.

Územný program povinného zdravotného poistenia obsahuje zoznam druhov a objemov zdravotnej starostlivosti financovanej z povinného zdravotného poistenia, zoznam zdravotníckych zariadení pôsobiacich v systéme povinného zdravotného poistenia, podmienky a postupy poskytovania zdravotnej starostlivosti v nich. V súlade so zákonom nemôže byť objem a kvalita zdravotníckych služieb ustanovených územnými programami nižšia, ako sú stanovené v základnom programe.

Dobrovoľné zdravotné poistenie

Dobrovoľné zdravotné poistenie je navrhnutý tak, aby zabezpečil, že poistenci dostanú zdravotné služby nad rámec minima garantovaného programom povinného zdravotného poistenia. Zdravotná poisťovňa pripravuje program dobrovoľného zdravotného poistenia, ktorý obsahuje zoznam druhov zdravotných výkonov garantovaných poistencom v súlade s dohodou o dobrovoľnom zdravotnom poistení.

Medzi poistencom a poisťovňou je uzatvorená zmluva o dobrovoľnom nemocenskom poistení, podľa ktorej sa poistiteľ zaväzuje uhradiť poistencovi liečebné náklady v súlade so zmluvnými podmienkami (príloha č. 6).

V zdravotnom poistení sú dávky priamo spojené s nákladmi poistenca na liečenie choroby alebo traumatického úrazu. Poistné podmienky stanovujú úplnú alebo čiastočnú náhradu vzniknutých nákladov.

V závislosti od formy poistného sa zdravotné poistenie delí na dve kategórie:

1. Primárne zdravotné poistenie.
2. Doplnkové zdravotné poistenie.

Primárne poistenie zvyčajne zahŕňa náhradu liečebných nákladov (najmä nákladov na liečbu) poisťovňou v súlade s podmienkami poistnej zmluvy. Poistencovi sa teda nevypláca poistné plnenie vo forme peňažnej sumy. Úhrada má charakter hradených liečebných nákladov.

Doplnkové zdravotné poistenie poskytuje dva typy poistného krytia:

• úhrada niektorých zdravotných výkonov (experimentálne ošetrenie, stomatologické výkony a protetika, oftalmologické výkony, výkony vykonávané pri liečbe rakoviny a pod.);
• úhrada nepriamych výdavkov (strata na zárobku v dôsledku invalidity, prepravné služby, rodičovská dovolenka a pod.).

Dobrovoľné zdravotné poistenie je možné poskytovať individuálne aj kolektívne. Najbežnejším typom dobrovoľného nemocenského poistenia je kolektívne (skupinové) poistenie. Kolektívna forma poistenia si získala veľkú obľubu po celom svete.

V kolektívnom poistení najčastejšie vystupujú ako poistenci podniky alebo organizácie (zamestnávatelia) a ako poistenci zamestnanci podnikov a/alebo ich rodinní príslušníci. Poistník uzatvorí s poisťovateľom zmluvu VHI a v súlade s ňou má každý občan, voči ktorému je zmluva uzatvorená (poistený), právo na poskytnutie zdravotnej starostlivosti pri vzniku poistnej udalosti. Každému poistencovi je vystavená poistná zmluva.

Zdravotnícke zariadenia v systéme zdravotného poistenia sú licencované (štátne povolenie na vykonávanie určitých druhov činností a služieb), liečebné a preventívne zariadenia, výskumné a liečebné ústavy, iné zariadenia poskytujúce zdravotnú starostlivosť, ako aj osoby vykonávajúce zdravotnú činnosť samostatne a kolektívne.

Zdravotnícke zariadenia majú právo poskytovať zdravotné služby poistencom v rámci programov dobrovoľného zdravotného poistenia bez toho, aby boli dotknuté povinné programy. Okrem toho môžu zdravotnícke zariadenia poskytovať zdravotnú starostlivosť aj mimo systému zdravotného poistenia.

Pri výpočte tarifných sadzieb pre VHI využívajú sa údaje zo zdravotníckej štatistiky alebo medicínskej štatistiky, ktorá zohľadňuje tak základné demografické ukazovatele (dĺžka života, úmrtnosť), ako aj ukazovatele chorobnosti a hospitalizácie.

V závislosti od trvania zmlúv VHI existujú rozdiely v povahe platieb a štatistickej údajovej základni potrebnej na výpočet poistných sadzieb.

VHI zmluvy sa uzatvárajú v zásade na jeden rok, v tomto prípade sa tarify počítajú rozdielne v závislosti od príslušnosti poistenca v určitej rizikovej skupine pre každý vek. Bežné platby za poistenie sa realizujú z poistného prijatého v danom finančnom roku.

Pri uzatváraní viacročných, dlhodobých zmlúv VHI sa na výpočet poistných sadzieb berie do úvahy nielen nárast chorobnosti súvisiaci s vekom, ale aj zmeny demografického faktora v čase, zmeny v štatistike chorobnosti poistencov počas poistnú dobu a prípadnú kumuláciu poistných rizík. Poistné sa používa ako na financovanie bežných platieb, tak aj na tvorbu rezerv určených na budúce platby s prihliadnutím na zmeny miery rizika pre rôzne vekové kategórie poistencov. To znamená, že je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že miera chorobnosti sa mení s pribúdajúcim vekom.

Berúc do úvahy skutočnosť, že VHI podliehajú jedinci s výrazne odlišnými individuálnymi charakteristikami od priemerných charakteristík (vek, zdravotný stav, pracovné podmienky, životný štýl a pod.), pravdepodobnosť výskytu ochorenia u týchto jedincov je rôzna. V tejto súvislosti sa vypracúvajú všeobecné zásady diferenciácie colných sadzieb podľa týchto charakteristík. Základná tarifná sadzba (čistá sadzba) sa upravuje pre tieto zdravotné skupiny v závislosti od výsledkov predbežnej lekárskej prehliadky:

• zdravotná skupina 1- prakticky zdravé osoby bez rodinnej anamnézy, s anamnézou detských chorôb, prechladnutia, apendicitídy, hernie; bez zlých návykov alebo s ich miernou závažnosťou, nepracujúce vo výrobe s obzvlášť škodlivými pracovnými podmienkami;
• zdravotná skupina 2- prakticky zdraví jedinci so zvýšeným rizikom ochorení, dedične zaťažení cukrovkou, kardiovaskulárnymi, obličkovými a cholelitiázou a duševnými chorobami. Anamnéza: traumatické poranenie mozgu, komplikované detské choroby, zneužívanie alkoholu, fajčenie, práca alebo práca vo výrobe s obzvlášť nebezpečnými pracovnými podmienkami;
• zdravotná skupina 3- osoby v produktívnom veku, ktoré majú chronické ochorenia so sklonom k ​​exacerbácii viac ako dvakrát do roka, zneužívajú alkohol, systematicky užívajú trankvilizéry, prášky na spanie, trpia ťažkými neurózami, psychopatiou, hypertenziou I. a II. stupňa, ischemickou chorobou srdca bez ťažkej angíny pectoris , ktorí podstúpili operáciu brucha.

Sadzby taríf môžu byť diferencované podľa veku, pohlavia, mestského a vidieckeho obyvateľstva, pre individuálne alebo skupinové poistenie.

Tarifné sadzby sa počítajú samostatne pre každú oblasť VHI: ambulantná, ústavná, komplexná lekárska starostlivosť.

Mechanizmus uplatňovania zvýšenia poistného v závislosti od zdravotného stavu poistenca sa môže medzi rôznymi spoločnosťami líšiť v závislosti od prijatej technológie upisovania a individuálnej interpretácie skutočností zo strany upisovateľa. Príplatok sa môže uplatniť v percentách v závislosti od miery odchýlky zdravotného stavu od normy.

Fond povinného zdravotného poistenia

Fond povinného zdravotného poistenia určené na financovanie liečebných nákladov obyvateľstva.

Povinné zdravotné poistenie- neoddeliteľná súčasť štátu.

Hlavné ciele fondu povinného zdravotného poistenia:

• financovanie cieľových programov v rámci Fondu povinného zdravotného poistenia;
• sledovanie racionálneho využívania Fondu povinného zdravotného poistenia.

Príjmy povinného zdravotného poistenia tvoria:

• poistné podnikov;
• dotácie zo štátneho rozpočtu;
• dobrovoľné príspevky;
• príjem z použitia dočasne disponibilných prostriedkov z fondu povinného zdravotného poistenia.

Federálne a územné (v zakladajúcich subjektoch federácie) fondy povinného zdravotného poistenia (CHI) boli vytvorené v súlade so zákonom Ruskej federácie „O zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“ z 28. júna 1991 (v znení neskorších predpisov). 2. apríla 1993). Medzi hlavné úlohy federálneho fondu povinného zdravotného poistenia patrí:

• akumulácia finančných zdrojov na poskytovanie povinného zdravotného poistenia;
• financovanie nákladov na lekársku starostlivosť;
• zabezpečenie rovnakého prístupu občanov k zdravotníckym službám v celej krajine;
• implementácia federálnych programov v sektore zdravotníctva.

Priame financovanie zdravotníckych zariadení zabezpečujú územné fondy povinného zdravotného poistenia.

Odvody do Fondu povinného zdravotného poistenia

Poistná sadzba odvodov na povinné zdravotné poistenie je stanovená na 3,6 % vo vzťahu k časovo rozlíšeným mzdám. Z nich v:

• Federálny fond povinného zdravotného poistenia – 0,2 %;
• územné fondy povinného zdravotného poistenia - 3,4 %.

Na účtovanie úhrad s prostriedkami povinného zdravotného poistenia sa používa pasívny účet 69, podúčet „Zúčtovanie zdravotného poistenia“.

Sumy pripísané do fondu povinného zdravotného poistenia sú zahrnuté v obstarávacej cene.

Odvody do sociálneho a zdravotného fondu sa nazývajú jednotná sociálna daň, ktorú je možné platiť aj regresnou sadzbou. Na tento účel musí podnik splniť podmienku článku 245 daňového poriadku Ruskej federácie, podľa ktorého výška platieb nahromadených v priemere na 1 zamestnanca presiahla 50 000 rubľov. Toto nezohľadňuje platby zamestnancom s najvyššími platbami. V tomto prípade bude jednotná sociálna daň za normálnych podmienok 20 % namiesto 35,6 %. Vrátane: dôchodkového fondu – 15,8 %, sociálneho – 2,2 % a zdravotného – 2 %.

Okrem vyššie uvedených zrážok je podnik povinný zo mzdy účtovať poistné proti pracovným úrazom a chorobám z povolania. Sadzby poistného sú stanovené federálnym zákonom zo dňa
12. februára 2001 č. 17-FZ "O povinnom sociálnom poistení pre prípad pracovných úrazov a chorôb z povolania." Spolu 22 taríf od 0,2 do 8,5 %.

Zdravotné poistenie v Ruskej federácii– forma sociálnej ochrany záujmov obyvateľstva v zdravotníctve. 5

V podmienkach udeľovania licencií na poisťovacie činnosti na území Ruskej federácie koncept zdravotného poistenia definovaný ako „súbor druhov poistenia, ktoré stanovujú povinnosti poisťovateľa vykonávať poistné plnenia (platby poistného krytia) vo výške čiastočnej alebo úplnej náhrady dodatočných výdavkov poisteného spôsobených žiadosťou poistenca do zdravotníckych zariadení o poskytnutie lekárskej starostlivosti. zaradený do programu zdravotného poistenia“.

Účel zdravotného poistenia je garantovať občanom Ruskej federácie v prípade poistnej udalosti zdravotnú starostlivosť z naakumulovaných prostriedkov a financovanie preventívnych opatrení. 6

Na území Ruskej federácie majú osoby bez štátnej príslušnosti alebo cudzinci s trvalým pobytom v Rusku rovnaké práva a povinnosti v systéme zdravotného poistenia ako občania Ruskej federácie.

Zdravotné poistenie na území Ruskej federácie sa vykonáva v dvoch typoch: povinné a dobrovoľné. Povinné poistenie sa vykonáva zo zákona a dobrovoľné poistenie sa vykonáva na základe dohody uzatvorenej medzi poistníkom a poisťovateľom. Každá z týchto foriem poistenia má svoje vlastné charakteristiky.

Rozdiely medzi povinným zdravotným poistením (CHI) a dobrovoľným nemocenským poistením (VHI) sú nasledujúce:

1. Povinnosť poistenia pri povinnom nemocenskom poistení vyplýva zo zákona a pri dobrovoľnom nemocenskom poistení je založená len na zmluvných vzťahoch, čo však nevylučuje potrebu realizovať povinné nemocenské poistenie uzatvorením poistnej zmluvy medzi poistníkom. a poisťovateľ (článok 936 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie, časť 2).

2. Hlavný rozdiel medzi povinným nemocenským poistením a dobrovoľným nemocenským poistením spočíva v oblasti vzťahov, ktoré medzi ich subjektmi vznikajú pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti na úkor poistných fondov. Ak sa povinné zdravotné poistenie realizuje za účelom zabezpečenia sociálnych záujmov občanov, zamestnávateľov a záujmov štátu, potom sa VHI realizuje len za účelom zabezpečenia sociálnych záujmov občanov (individuálnych alebo kolektívnych) a zamestnávateľov.

3. Z predchádzajúceho rozdielu vyplýva najmä rozdiel v tom, kto je poistencom v rámci povinného nemocenského poistenia a dobrovoľného nemocenského poistenia: v rámci povinného nemocenského poistenia sú to výkonné orgány a zamestnávatelia, v rámci dobrovoľného nemocenského poistenia občania a zamestnávatelia.

4. Vzťahy v rámci VHI, rovnako ako povinné zdravotné poistenie, sa týkajú sociálneho poistenia, ktorého cieľom je organizovať a financovať poskytovanie zdravotnej starostlivosti poistencom v určitom objeme a kvalite, avšak v rámci programov VHI (tabuľka 3.1).

Tabuľka 3.1 Hlavné rozdiely medzi VHI a systémom povinného zdravotného poistenia

DOBROVOĽNÉ ZDRAVOTNÉ POISTENIE	POVINNÉ ZDRAVOTNÉ POISTENIE
Druh finančnej a obchodnej činnosti súvisiacej s poistením osôb.	Súčasť štátneho systému sociálneho poistenia.
Individuálne a kolektívne dobrovoľné poistenie.	Univerzálne povinné poistenie.
Poisťovatelia sú právnické a fyzické osoby.	Poistenci - zamestnávatelia, štát (miestne a výkonné orgány).
Vykonáva sa na náklady poistného od zamestnávateľov alebo osobných prostriedkov občanov.	V prípade pracujúceho obyvateľstva sa to bezpodmienečne uskutočňuje na úkor príspevkov podnikov. U nepracujúceho obyvateľstva sa vykonáva na náklady príslušných rozpočtov úradov verejnej správy a miestnej administratívy.
Poistný program (zoznam výkonov) je určený dohodou medzi poisťovateľom a poisteným. Poskytuje občanom dodatočný objem lekárskych služieb nad rámec tých, ktoré sú stanovené v programoch povinného zdravotného poistenia.	Poistný program (garantované minimum služieb) určujú Územné fondy povinného zdravotného poistenia a schvaľujú ho vládne orgány zakladajúceho subjektu federácie, Federálneho fondu povinného zdravotného poistenia. Poskytuje všetkým občanom Ruskej federácie rovnaké príležitosti na získanie lekárskej starostlivosti.

5. V dôsledku uvedeného sa povinné nemocenské poistenie a dobrovoľné nemocenské poistenie pri sledovaní spoločných cieľov a spoločnom predmete poistenia výrazne líšia v predmetoch poistenia - majú rozdielnych nielen poistencov, ale aj poisťovateľov. Pre VHI sú to mimovládne organizácie s akoukoľvek organizačnou a právnou formou, pre povinné zdravotné poistenie sú to štátne organizácie.

6. Povinné nemocenské poistenie a dobrovoľné nemocenské poistenie sa líšia aj zdrojmi finančných prostriedkov. VHI má osobné príjmy občanov alebo príjmy organizácií, kým povinné zdravotné poistenie má odvody a dane.

Rozdielov je možné vymenovať napríklad z hľadiska mechanizmov právnej regulácie, no vymenované boli len tie najzákladnejšie.

Zdravotné poistenie v Ruskej federácii je regulované:

Občiansky zákonník Ruskej federácie, časť II z 26. januára 1996. (v znení z 02.02.2006);

Daňový zákonník Ruskej federácie (druhá časť) (v znení z 31. decembra 2001);

Zákon „O organizácii poisťovníctva v Ruskej federácii“ z 27. novembra 1997. (v znení z 21. júla 2005);

Zákon „O zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“ z 28. júna 1991 (v znení zmien a doplnkov z 23. decembra 2003);

„Základy právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov“ zo dňa 2.2.2006;

iné osobitné predpisy.

Povinné zdravotné poistenie

V povinnom zdravotnom poistení sú jeho hlavné predmety:

Poistenec alebo občan;

Organizácia zdravotného poistenia (poisťovateľ);

Lekárske inštitúcie;

Poistenec;

Federálne a teritoriálne fondy povinného zdravotného poistenia.

TO poistencom zahŕňajú osoby, v prospech ktorých sa poskytuje zdravotné poistenie. Takýmito osobami sú napríklad v Rusku občania Ruskej federácie, pracujúci aj nepracujúci, ako aj cudzinci a osoby bez štátnej príslušnosti pracujúce na základe pracovných zmlúv, osoby, ktoré si samostatne zabezpečujú prácu. Keď dôjde k poistnej udalosti, sú im poskytnuté lekárske služby na náklady poistných fondov.

V súčasnosti v povinnom zdravotnom poistení poisťovne sú organizácie zdravotného poistenia (SMO) , ktoré vystupujú ako právnické osoby vykonávajúce zdravotné poistenie a majúce štátne povolenie (licenciu) na vykonávanie zdravotného poistenia. Sú to nezávislé ekonomické subjekty akejkoľvek formy vlastníctva.

Poisťovacia lekárska organizácia vykonáva: zúčtovanie a platby za lekárske služby zdravotníckym zariadeniam, organizuje priamu kontrolu nad objemom a kvalitou lekárskej starostlivosti, chráni práva a záujmy svojich klientov, zabezpečuje vydávanie a účtovanie poistných zmlúv.

Účastníkmi procesu poistenia v systéme povinného zdravotného poistenia sú tiež zdravotníckych zariadení . Tými v systéme povinného zdravotného poistenia sú licencované liečebno-preventívne zariadenia, výskumné a liečebné ústavy, iné inštitúcie poskytujúce zdravotnú starostlivosť, ako aj osoby vykonávajúce zdravotnú činnosť individuálne aj kolektívne.

Poistenci Môžu existovať aj jednotliví občania, ktorí platia poistné zo svojich osobných príjmov do fondov povinného zdravotného poistenia. Týka sa to zamestnancov aj ostatných kategórií obyvateľstva (živnostníci, jednotliví podnikatelia a pod.) V tomto prípade sa poistník a poistenec spájajú do jednej osoby.

Štát vystupuje aj ako poisťovateľ. Túto úlohu plní jednak odvodmi za zamestnancov štátnych podnikov a jednak vystupuje ako platiteľ poistného za nepracujúce obyvateľstvo.

Federálny fond povinného zdravotného poistenia (FFOMS) je nezávislá štátna nezisková finančná a úverová inštitúcia podliehajúca federálnym vládnym orgánom. Rozpočet fondu a správu o jeho plnení každoročne schvaľuje Federálne zhromaždenie Ruskej federácie.

Finančné aktíva fondu tvoria:

Jednotná sociálna daň v zmysle jednotných fondov sociálnej dane vo výške 1,1 % mzdového fondu;

Príspevky z fondov územného povinného zdravotného poistenia na realizáciu spoločných programov;

Prídely z federálneho rozpočtu na realizáciu programov povinného zdravotného poistenia v republike;

Príjmy z použitia dočasne voľných prostriedkov fondu uložením týchto prostriedkov na bankové vklady a do vysoko likvidných štátnych cenných papierov.

TO funkcie Federálneho fonduPovinné zdravotné poistenie týkať sa:

Zrovnoprávnenie podmienok pre činnosť územných fondov povinného zdravotného poistenia na zabezpečenie financovania povinného zdravotného poistenia poskytovaním finančnej pomoci;

Financovanie cielených programov v rámci povinného zdravotného poistenia;

Schválenie štandardných pravidiel pre povinné zdravotné poistenie občanov;

Vývoj regulačných dokumentov;

Účasť na vývoji základného programu povinného zdravotného poistenia pre celé územie Ruskej federácie;

Účasť na organizácii územných fondov povinného zdravotného poistenia;

Medzinárodná spolupráca v oblasti zdravotného poistenia;

Vykonávanie finančných a úverových činností na plnenie úloh financovania povinného zdravotného poistenia;

Vykonávanie výskumných prác a školenie špecialistov pre povinné zdravotné poistenie.

Územný fond povinného zdravotného poistenia (TFOMS) sú vytvorené na územiach zakladajúcich subjektov Ruskej federácie, sú nezávislými štátnymi neziskovými finančnými a úverovými inštitúciami a zodpovedajú sa príslušným orgánom zastupiteľskej a výkonnej moci. Finančné prostriedky TFOMS sú majetkom štátu, nie sú zahrnuté v rozpočtoch ani iných fondoch a nie sú predmetom čerpania. Vznikajú v dôsledku:

Jednotná sociálna daň z hľadiska povinného zdravotného poistenia vo výške 2,0 % zo mzdového fondu;

finančné prostriedky poskytnuté v rozpočtoch zakladajúcich subjektov Ruskej federácie na povinné zdravotné poistenie nepracujúceho obyvateľstva (neexistuje žiadna tarifa alebo štandard);

príjmy získané z použitia dočasne dostupných finančných prostriedkov ich investovaním do bankových vkladov a štátnych cenných papierov;

finančné prostriedky získané v dôsledku podávania regresných nárokov voči poistencom, zdravotníckym zariadeniam a iným subjektom;

finančné prostriedky prijaté z uplatnenia finančných sankcií poistencom za porušenie postupu pri platení poistného.

Hlavnou úlohou Územných fondov povinného zdravotného poistenia je zabezpečiť vykonávanie povinného zdravotného poistenia na každom území zakladajúcich subjektov Ruskej federácie na princípoch univerzálnosti a sociálnej spravodlivosti. TFOMS je poverený hlavnou prácou zabezpečiť finančnú rovnováhu a udržateľnosť systému povinného zdravotného poistenia.

Platitelia príspevkov - poistenci (zamestnávatelia, miestne úrady) uzatvárajú zmluvy o zdravotnom poistení so zdravotnými poisťovňami. Zdravotná poisťovňa uzatvára zmluvy s ňou vybranými zdravotníckymi zariadeniami na poskytovanie zdravotných služieb svojim poistencom. Ak má poisťovňa: a) licenciu, b) uzatvorené dohody s poistencami pracujúceho a (alebo) nepracujúceho obyvateľstva a c) dohody s poskytovateľmi služieb (zdravotníckymi zariadeniami). Územný fond povinného zdravotného poistenia mu na základe zmluvy o správe zverenského majetku prevádza finančné prostriedky vo výške úmernej počtu poistencov.

Vytvára sa tak systém vzájomne prepojených zmlúv uzatváraných v záujme a prospech poistených občanov: poistencov<=>SMO,SMO<=>Územný fond, SMO<=>mehzdravotníckych zariadení.

V súlade s program základného povinného zdravotného poistenia RF občania majú zaručené:

Poskytovanie primárnej zdravotnej starostlivosti vrátane pohotovostnej lekárskej starostlivosti;

Diagnostika a liečba v ambulantnom prostredí (vrátane pohotovostnej a prednemocničnej starostlivosti);

Implementácia opatrení na prevenciu chorôb;

Ústavná starostlivosť.

Objem a podmienky drogovej pomoci sú určené územnými programami povinného zdravotného poistenia. Platba za potrebné lieky a zdravotnícke výrobky v nemocniciach a pri poskytovaní ambulancie a pohotovostnej lekárskej starostlivosti sa vykonáva na úkor poistného v rámci povinného zdravotného poistenia av ambulanciách - na úkor osobných prostriedkov občanov.

V súlade so štandardnou zmluvou o povinnom nemocenskom poistení preberá poisťovateľ úhradu za zdravotné a iné služby poskytované občanom vo výške určenej poistným programom; vydáva každému poistencovi poistnú zmluvu (identifikačný preukaz) stanoveného formulára s prílohou poistného programu a zoznamom zdravotníckych zariadení, ktoré budú poskytovať služby uvedené v programe. Zdravotné poistenie je platné v celej Ruskej federácii. Maximálna zodpovednosť poisťovateľa za individuálne riziko (náklady na zdravotnú starostlivosť poskytnutú konkrétnej osobe počas trvania zmluvy) nie je stanovená.

Ak nie je možné poskytnúť poistencovi pomoc riadne a v rámci programov povinného zdravotného poistenia, zdravotnícke zariadenie je povinné na vlastné náklady poskytnúť pacientovi potrebnú pomoc v inom zariadení, pričom túto skutočnosť oznámi zdravotnej poisťovni. o tom.

Ak je potrebné poskytnúť pacientovi zdravotné výkony, na ktoré ústav nemá licenciu, je povinný zorganizovať prevoz pacienta na náklady poisťovateľa do iného ústavu, ktorý má príslušnú licenciu.

Dobrovoľné zdravotné poistenie

3 Zákon Ruskej federácie „O zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“ ako predmet dobrovoľného zdravotného poistenia určuje riziko spojené s nákladmi na poskytnutie zdravotnej starostlivosti v prípade poistnej udalosti.“ Zákon zároveň uvádza, že dobrovoľné zdravotné poistenie „zabezpečuje občanom poskytovanie dodatočných lekárskych služieb a iných služieb nad rámec tých, ktoré sú ustanovené v programoch povinného poistenia“.

VHI objekty Existujú dve skupiny poistných rizík:

1) vznik výdavkov na lekárske služby na obnovenie zdravia, rehabilitáciu, starostlivosť;

2) strata príjmu z dôvodu práceneschopnosti, počas choroby aj po jej nástupe invalidity.

Legislatíva Ruskej federácie teda obmedzila predmet zdravotného poistenia len na úhradu nákladov na zdravotnú starostlivosť.

Z ekonomického hľadiska je VHI mechanizmom na kompenzáciu občanov za výdavky a straty spojené so vznikom poistná udalosť - (vo VHI) návšteva poistenca v zdravotníckom zariadení (u lekára) za účelom lekárskej pomoci. Poistná udalosť sa považuje za uzavretú, keď už zo zdravotných dôvodov nie je potrebná ďalšia liečba.

Pri VHI poisťovateľ nevypláca hotovostné platby priamo poistencovi alebo ním určenej osobe (ako pri poistení majetku), ale platí len služby zdravotníckych organizácií.

Poistenci V prípade dobrovoľného zdravotného poistenia konajú jednotliví občania s občianskou spôsobilosťou a/alebo podniky zastupujúce záujmy občanov.

VZP môžu v súlade so zákonom poskytovať tak špecializované zdravotné poisťovne, ako aj spoločnosti s licenciou na poskytovanie rôznych druhov poistenia, vrátane zdravotného. Mechanizmus implementácie ruského modelu dobrovoľného zdravotného poistenia je uvedený na obrázku v prílohe 12.

Poisťovne pôsobiace na dobrovoľnom trhu zdravotné poistenie, možno rozdeliť do troch skupín.

Prvá skupina : dcérske spoločnosti veľkých finančných a priemyselných holdingov. Ich hlavnou úlohou je organizovať lekárske služby pre materskú štruktúru a jej pridružené spoločnosti. Tieto poisťovne spravidla pôsobia v regiónoch v súlade s geografiou podnikania zakladateľov. Svoje služby ponúkajú aj svojim partnerom a iným podnikom pôsobiacim v týchto regiónoch. Tieto spoločnosti sa často uchyľujú k poisteniu vrátenia, keď poisťovateľ po vypršaní zmluvy vráti časť poistného nevyčerpanú na poskytovanie zdravotníckych služieb na bankový účet poistenca.

Prvá skupina zahŕňa takmer všetkých lídrov: Gazprommedstrakh a Sogaz (založená Gazpromom), poisťovaciu spoločnosť Sibir, ktorá má partnerstvo s NK Slavnefť, a spoločnosti Medved LK a LUKOIL, ktoré sú súčasťou poisťovacej skupiny LUKOIL. poisťovne "Progress-Garant" (NK "YUKOS"), "Interros-Soglasie" (holding "Interros"), "Energogarant", ktorá tradične poisťuje regionálne energetické podniky a spoločnosti blízke elektroenergetike. Spomedzi uvedených poisťovní pôsobia na moskovskom trhu rizikového dobrovoľného zdravotného poistenia Interros-Soglasie, Progress-Garant a Sibir.

Druhá skupina zastupujú spoločnosti pôsobiace v systéme povinného zdravotného poistenia a na jeho základe budujú svoju marketingovú politiku. Známe meno pre potenciálnych poistencov, schopnosť koordinovať finančné toky cez kanály povinného zdravotného poistenia a dobrovoľného zdravotného poistenia, ako aj vybudované vzťahy s poprednými klinikami a nemocnicami umožňujú týmto poisťovniam obsadiť popredné miesta v dobrovoľnom zdravotnom poistení. V prvom rade medzi takéto spoločnosti patria MAX, ROSNO a Spasskie Vorota.

Tretia skupina - Ide o spoločnosti zamerané výlučne na trhovú klientelu. Pracujú len s tými klientmi, ktorých zaujal kompetentný marketing. V každej z týchto spoločností si môžete zakúpiť ktorýkoľvek z existujúcich poistných programov na trhu, ktoré poskytujú ambulantnú, ústavnú alebo rehabilitačnú liečbu. Medzi takýchto poisťovateľov patria popredné ruské univerzálne poisťovne: Ingosstrakh, RESO-Garantiya, Renaissance Insurance atď.

Poisťovne realizujú programy dobrovoľného zdravotného poistenia na základe zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktoré uzatvárajú liečebné a preventívne inštitúcie bez ohľadu na formu vlastníctva alebo u súkromných lekárov. Zároveň je možné zmluvne zapojiť akékoľvek zdravotnícke, sociálne a zdravotnícke organizácie (inštitúcie), ktoré majú licenciu na vykonávanie zdravotníckych činností, so stanovením úhrady za konkrétne zdravotné výkony. Tarify za lekárske a iné výkony podľa VHI sú schválené dohodou medzi zdravotnou poisťovňou a zdravotníckym zariadením.

Lekárske a preventívne inštitúcie, ako aj povinné zdravotné poistenie, v súlade so zmluvou nesú administratívne, ekonomické a iné druhy zodpovednosti ustanovené ruskými právnymi predpismi za načasovanie, objem a kvalitu zdravotníckych služieb, ktoré poskytujú. Ak zdravotnícke zariadenie alebo iná zdravotnícka organizácia nedodržiava lekárske a ekonomické normy, poisťovňa má právo čiastočne alebo úplne neuhradiť náklady na lekárske služby.

Pravidlá dobrovoľného nemocenského poistenia vypracúvajú poisťovatelia individuálne, schvaľuje ich orgán dohľadu nad poisťovníctvom (FSSN) a sú nevyhnutnou podmienkou pre uzatváranie zmlúv o dobrovoľnom nemocenskom poistení.

Ak Pravidlá VHI charakterizujú ekonomické a právne aspekty druhov zdravotného poistenia ponúkaných poisťovňou, potom atď VHI programy obsahovať:

Zoznam lekárskych služieb zahrnutých do poistného krytia;

Stupnica poistných súm, v rámci ktorých možno uzavrieť poistnú zmluvu;

Obmedzenia zodpovednosti poisťovateľa podľa typu lekárskych služieb;

Možnosti označujúce výšku dodatočného poistného;

Sadzobník poistného zodpovedajúci sadzobníku poistných súm;

Zoznam zdravotníckych zariadení, ktoré slúžia tomuto programu;

Poistné obdobie.

Záležiac ​​na objem poistného krytia rozlišovať:

Úplné poistenie liečebných nákladov;

Čiastočné poistenie liečebných nákladov;

Poistenie nákladov len na jedno riziko.

Komplexné zdravotné poistenie poskytuje garanciu úhrady nákladov na ambulantnú aj ústavnú liečbu. Čiastočné poistenie na rozdiel od plného poistenia kryje náklady buď na ambulantné ošetrenie, ústavné ošetrenie, alebo špecializované ošetrenie (stomatológia, kúpeľná liečba a pod.) podľa výberu poistenca.

Podľa druhov uplatňovaných poistných sadzieb zdravotné poistenie je rozdelené takto:

V plnej (kombinovanej) sadzbe;

Za sadzbu s vlastnou účasťou poisťovateľa;

za tarifu s limitom zodpovednosti poisťovateľa;

Poistenie v plnej výške zahŕňa úhradu poistného zo strany poistenca na zaručenie pokrytia všetkých nákladov na ambulantnú a/alebo ústavnú liečbu vrátane doplatku za vybrané možnosti.

Poistenie na princípe vlastnej spoluúčasti poistníka zahŕňa spoluúčasť, podľa toho, ktoré liečebné náklady sú kryté buď od sumy uvedenej v zmluve, alebo za každú poistnú udalosť poistník samostatne hradí časť vynaložených nákladov na ošetrenie dohodnutú s poisťovateľom.

Tarify s limitom zodpovednosti umožniť poisťovateľovi obmedziť svoju účasť na úhrade liečebných nákladov poistníka na sumu, za ktorú je poistník schopný zaplatiť poistné a ktorá zodpovedá jeho potrebám. Leeso zodpovednosťou je možné nainštalovať tromi spôsobmi:

Dohodne sa výška poistného krytia na rok, v rámci ktorej poisťovateľ hradí liečebné náklady poisteného;

Stanovuje limity pokrytia pre určité typy služieb zdravotnej starostlivosti;

Určuje sa podiel poisťovateľa na úhrade liečebných nákladov poisteného.

Úplné pokrytie pre VHI garantuje úhradu nasledujúcich výdavkov:

náklady spojené s ambulantnou liečbou vrátane: lekárskej starostlivosti (návšteva lekára, vyšetrenia, konzultácie s odborníkmi, operácie ambulantne); laboratórne testy a diagnostika; lieky; terapeutické prostriedky rôzneho charakteru (fyzioterapia, masáže, optika, protézy, prístroje na analýzu, srdcová stimulácia, invalidné vozíky atď.);

náklady spojené s ústavnou liečbou: lekárska starostlivosť vrátane operácií, doručenie na kliniku, pobyt v nemocnici, náklady na diagnostiku, lieky a iné terapeutické prostriedky.

náklady na zubné služby.

Pravidlá poistenia VHI, podobne ako iné druhy poistenia, stanovujú štandardný súbor výnimiek z poistného krytia ja . Poistné poisťovateľ neplatí, ak:

Choroba bola výsledkom nehody v dôsledku vojenskej akcie alebo vojenskej služby;

Choroba vznikla v dôsledku úmyselného konania poistenca;

Liečba bola vykonaná metódami, ktoré nie sú uznané oficiálnou medicínou alebo na klinikách, ktoré nemajú oficiálnu akreditáciu alebo licenciu;

Choroba alebo zranenie boli výsledkom pokusu o samovraždu;

Choroba alebo zranenie bolo dôsledkom intoxikácie alkoholom, drogami alebo toxickou intoxikáciou.

V Rusku môžu byť štandardné programy poistenia VHI, ktoré zahŕňajú vyššie uvedené kombinácie lekárskych služieb (alebo rizík):

S možnosťou pre poistenca voľne navštíviť ktorékoľvek zdravotnícke zariadenie zahrnuté v programe (tzv. sieťová služba);

Pri návštevách zdravotníckych zariadení zahrnutých v programe sieťových služieb iba pod vedením „osobného lekára“;

Pripojené ku konkrétnemu zdravotníckemu zariadeniu (tzv. program riadenej starostlivosti).

Podľa Článok 255 Daňový poriadok Ruskej federácie (kapitola 25), nadobudol účinnosť 1. januára 2002, poistné na dobrovoľné nemocenské poistenie zamestnancov je možné vylúčiť zo základu dane z príjmov (zahrnuté do ceny výrobkov, prác, služieb) do 3 % z výšky nákladov práce v podniku.

Na základe daňového poriadku Ruskej federácie (druhá časť), čl. 238 ods. 7 „z poistného zaplateného na základe dohody o dobrovoľnom nemocenskom poistení sa neúčtuje jedna sociálna daň“.

V súlade s § 213 ods. 5 daňového poriadku sa pri zisťovaní základu dane z príjmov fyzických osôb zohľadňuje výška poistného na základe zmlúv o dobrovoľnom nemocenskom poistení, v ktorých je ustanovené, že poisťovatelia platia liečebné náklady poistencov, ak existuje nie sú žiadne platby poistencom.

Zdravotné poistenie

Zdravotné poistenie- forma sociálnej ochrany záujmov obyvateľstva v oblasti zdravotnej starostlivosti, vyjadrená garanciou úhrady lekárskej starostlivosti v prípade poistnej udalosti na úkor prostriedkov nahromadených poisťovateľom.

Zdravotné poistenie umožňuje občanovi zaručiť bezplatné poskytnutie určitého objemu zdravotných výkonov v prípade poistnej udalosti (poruchy zdravia), ak je dohoda so zdravotnou poisťovňou. Ten znáša náklady na úhradu prípadu zdravotnej starostlivosti (riziko) od momentu, keď občan zaplatí prvý príspevok do zodpovedajúceho fondu.

Povinné zdravotné poistenie v Ruskej federácii

Povinné zdravotné poistenie- druh povinného sociálneho poistenia, čo je systém právnych, ekonomických a organizačných opatrení vytvorených štátom, ktorých cieľom je zabezpečiť v prípade poistnej udalosti záruky bezplatnej zdravotnej starostlivosti poistencovi na náklady povinného zdravotného poistenia poistné fondy v rámci územného programu povinného zdravotného poistenia av prípadoch ustanovených federálnym zákonom v rámci základného programu povinného zdravotného poistenia.

Základný program povinného zdravotného poistenia

V rámci základného programu povinného zdravotného poistenia sa poskytuje primárna zdravotná starostlivosť vrátane preventívnej starostlivosti, neodkladná zdravotná starostlivosť (s výnimkou špecializovanej (letecká záchranná) neodkladná zdravotná starostlivosť), špecializovaná zdravotná starostlivosť v týchto prípadoch:

Okrem toho sa obyvateľom Ruskej federácie na náklady ruského rozpočtu poskytujú tieto druhy lekárskej starostlivosti:

• pohotovostná zdravotná starostlivosť poskytovaná stanicami rýchlej lekárskej starostlivosti (oddelenia, body);
• ambulantná a ústavná starostlivosť poskytovaná v špecializovaných ambulanciách, nemocniciach (oddelenia, úrady) pre tieto ochorenia: pohlavné choroby; infekčné ochorenia kože (svrab, mikrosporia); tuberkulóza; choroby spôsobené obzvlášť nebezpečnými infekciami; syndróm získanej poruchy imunity; duševné poruchy a poruchy správania; choroby z drogovej závislosti;
• poskytovanie drahých druhov lekárskej starostlivosti, ktorých zoznam schvaľuje zdravotnícky výbor;
• prednostné poskytovanie liekov a protetiky (zubné, očné, ušné);
• očkovanie určeného kontingentu a populácie podľa epidemiologických indikácií;
• vykonávanie preventívnych fluorografických vyšetrení na účely včasného zistenia tuberkulózy;
• lekárska starostlivosť o vrodené anomálie (malformácie), deformácie a chromozomálne poruchy u detí a niektoré stavy vznikajúce v perinatálnom období v súlade so zoznamom schváleným Výborom pre zdravie;
• zubná a onkologická lekárska starostlivosť v súlade so zoznamom schváleným Zdravotným výborom Ruskej federácie.

Poistenec povinného zdravotného poistenia

Povinné zdravotné poistenie - v Ruskej federácii - subjekt povinného zdravotného poistenia (CHI), povinný v súlade so zákonom „O povinnom zdravotnom poistení v Ruskej federácii“ z 29. novembra 2010 N 326-FZ uzavrieť povinné zdravotné poistenie dohody vo vzťahu k určitej kategórii občanov, ktorí majú na tento účel určité práva a sú zaťažení určitými povinnosťami.

Úplný zoznam kategórií poisťovateľov určuje určený zákon: (1) výkonný orgán zakladajúceho subjektu Ruskej federácie alebo orgánu miestnej samosprávy vo vzťahu k nezamestnaným občanom žijúcim na príslušnom území, (2) organizácie, (3) fyzické osoby registrované ako jednotliví podnikatelia, (4) notári vykonávajúci súkromnú prax, (5) advokáti, (6) fyzické osoby, ktoré uzatvorili pracovné zmluvy so zamestnancami a platia podľa nich poistné - vo vzťahu k svojim zamestnancom, ako aj vo vzťahu pre seba pre kategórie (3-5).

Zmluva o povinnom zdravotnom poistení

• vo vzťahu k forme a podmienkam jej uzavretia ju upravuje vláda Ruskej federácie;
• je dohoda medzi poistníkom a poisťovateľom - organizáciou zdravotného poistenia (IMO), podľa ktorej sa tento zaväzuje organizovať a financovať poskytovanie zdravotnej starostlivosti občanom podliehajúcim poisteniu;
• obsahuje názvy zmluvných strán, dobu platnosti, počet poistených občanov, postup poskytovania a aktualizácie zoznamu poistencov, ako aj postup pri platení poistného;
• súčasťou sú: (1) Územný program štátnych záruk na poskytovanie bezplatnej lekárskej starostlivosti obyvateľstvu ustanovujúceho subjektu Ruskej federácie, schválený predpísaným spôsobom a určujúci objem, kvalitu a podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti. starostlivosť o občanov, ktorí sú poistení; (2) zoznam zdravotníckych zariadení, ktoré poskytujú zdravotnú starostlivosť občanom v rámci povinného zdravotného poistenia, na ktorom sa zmluvné strany dohodli;
• práva, povinnosti, povinnosti zmluvných strán a ďalšie podmienky, ktoré neodporujú zákonom.

Platené lekárske služby sú:

Zdravotné poistenie pre cestovanie do zahraničia (cestujúci)

Tento typ poistenia je dobrovoľným typom poistenia, avšak poistenie liečebných nákladov pri cestovaní do zahraničia (TZR) je povinnou požiadavkou na získanie víz do viacerých krajín (krajiny Schengenu atď.)

O zavedení tohto typu poistenia ako povinného pri rezervácii zájazdu cez cestovnú kanceláriu prebiehajú diskusie.

Poistný poriadok konkrétnej poisťovne určuje rozsah služieb hradených z poistky, spravidla však ide o:

• Zdravotnícke služby - ošetrenie akútnych ochorení alebo úrazov
• Zdravotné prepravné služby - doručenie pacienta do nemocnice, prevoz z jednej nemocnice do druhej, v prípade potreby - evakuácia pacienta do krajiny trvalého pobytu, so sprievodom.
• Repatriácia telesných pozostatkov

Ošetrenie sa podľa pravidiel poistenia VZR spravidla neplatí:

• onkologické ochorenia
• stavy spojené s tehotenstvom a pôrodníctvom
• psychiatrické choroby a ich následky
• zranenia utrpené pod vplyvom alkoholu alebo drog
• systémové ochorenia spojivového tkaniva
• slnečné alergie a úpal
• choroby vznikajúce pri prírodných katastrofách – zemetrasenia, sopečné erupcie, cunami

Na organizovanie lekárskej starostlivosti v zahraničí si poisťovne najímajú asistenčnú spoločnosť.

Odkazy

Poznámky

pozri tiež

• Federálny fond povinného zdravotného poistenia

Nadácia Wikimedia. 2010.

Pozrite si, čo je „Zdravotné poistenie“ v iných slovníkoch:

Podľa ruskej legislatívy forma sociálnej ochrany záujmov obyvateľstva v zdravotníctve. Účelom ZDRAVOTNÉHO POISTENIA je zaručiť občanom v prípade poistnej udalosti poskytnutie zdravotnej starostlivosti na úkor naakumulovaných finančných prostriedkov a... ... Finančný slovník

- (zdravotné poistenie) Pozri: súkromné ​​zdravotné poistenie. Podnikanie. Slovník. M.: INFRA M, Vydavateľstvo Ves Mir. Graham Betts, Barry Brindley, S. Williams a ďalší Generálny redaktor: Ph.D. Osadchaya I.M.. 1998. Medicína ... Slovník obchodných pojmov

Pozri zdravotné poistenie... Právny slovník

Zdravotné poistenie- je formou sociálnej ochrany záujmov obyvateľstva v zdravotníctve. Zdravotné poistenie sa poskytuje v dvoch typoch: povinné a dobrovoľné. Zákon Ruskej federácie z 28. júna 1991 N 1499 I, článok 1 ... Slovník právnych pojmov

zdravotné poistenie- poskytuje OCOG. Štruktúra programu zdravotnej starostlivosti hostiteľskej krajiny, ako aj povinnosti tých, ktorí poskytujú zdravotnú starostlivosť, musia byť zohľadnené pri tvorbe poistného programu OCOG. [Oddelenie jazykových služieb... ... Technická príručka prekladateľa

Zdravotné poistenie- predstavuje súbor druhov poistenia, ktoré zabezpečujú povinnosť poisťovateľa vykonávať poistné plnenia (platby poistného krytia) vo výške čiastočnej alebo úplnej náhrady dodatočných nákladov poisteného,... ... Slovná zásoba: účtovníctvo, dane, obchodné právo

Zdravotné poistenie- (anglické zdravotné poistenie) v Ruskej federácii forma sociálnej ochrany záujmov obyvateľstva v oblasti zdravotníctva. Účel M.s. záruka, že občania dostanú zdravotnú starostlivosť z naakumulovaných prostriedkov v prípade poistnej udalosti a financií... ... Encyklopédia práva

ZDRAVOTNÉ POISTENIE- 1) v prípade platených liekov nástroj na úhradu nákladov na lekársku starostlivosť; 2) s bezplatnou medicínou, dodatočným zdrojom financovania liečebných nákladov. Dohoda M.s. je zárukou prijatia lekárskej starostlivosti... Právna encyklopédia

Zdravotné poistenie- Účelom zdravotného poistenia je zachovávať a upevňovať zdravie obyvateľstva, vytvárať na ňom ekonomickú zodpovednosť a záujem občanov, ako aj podnikov, inštitúcií, organizácií, garantovať občanom... ... Správne právo. Slovník-príručka

zdravotné poistenie- pozri zdravotné poistenie. * * * (anglické zdravotné poistenie) v Ruskej federácii forma sociálnej ochrany záujmov obyvateľstva v oblasti zdravotnej starostlivosti. Účel M.s. zaručiť, že občania dostanú zdravotnú starostlivosť na náklady... ... v prípade poistnej udalosti Veľký právnický slovník

Choroby a zdravotné postihnutie patria medzi sociálne riziká, ktoré ovplyvňujú nielen záujmy jednotlivých občanov, ale aj spoločnosti ako celku, keďže jedným z najdôležitejších aktív každého štátu je zdravie jeho občanov.

Formovanie princípov poistnej medicíny ako hlavného mechanizmu financovania zdravotnej starostlivosti v Rusku sa začalo v roku 1991 prijatím federálneho zákona č. 1499-1 z 28. júna 1991 „O zdravotnom poistení občanov RSFSR“ (v znení neskorších predpisov 2. apríla 1993 č. 4741-1). Práva občanov na ochranu zdravia sú zakotvené aj v odseku 1 článku 41 Ústavy Ruskej federácie, v článku 20 Základov legislatívy Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov zo dňa 22. júla 1993 č. 5487-1 (v znení z 20. decembra 1999), vo federálnom zákone z 28. júna 1991 č. iné predpisy. Tieto práva sa týkajú základných hodnôt a práv občanov.

Dobrovoľné nemocenské poistenie sa môže vykonávať ako pripoistenie k povinnému poisteniu, ale na základe zmluvy (t. j. na dobrovoľnom základe) alebo ako samostatný druh poistenia bez ohľadu na to, či v konkrétnej krajine existuje systém povinného zdravotného poistenia.

Hlavné rozdiely medzi povinným a dobrovoľným zdravotným poistením sú tieto:

A) podľa odvetvovej klasifikácie:

Povinné nemocenské poistenie ~ jeden z druhov sociálneho poistenia;

Dobrovoľné zdravotné poistenie je jedným z druhov poistenia osôb (napríklad podľa legislatívy Ruskej federácie) alebo poistenia majetku (napríklad vo väčšine európskych krajín od r.

hovoríme konkrétne o poistení nákladov);

b) podľa okruhu (poistenia) poistencov (poistencov):

Povinné zdravotné poistenie sa vyznačuje univerzálnym, hromadným krytím;

Pre dobrovoľné nemocenské poistenie – vzhľadom na princíp dobrovoľnosti má uzavretie zmluvy selektívny charakter a môže sa prejaviť formou kolektívneho aj individuálneho poistenia;

V) na základe nástrojov právnej regulácie:

Povinné zdravotné poistenie upravuje zákon o povinnom poistení;

Dobrovoľné zdravotné poistenie je upravené súčasnou občianskou legislatívou a osobitnou poistnou legislatívou (napríklad zákon o poistnej zmluve ako v Nemecku, alebo zákon o organizácii poisťovacej činnosti v r. RF, ako v Rusku);

G) podľa zloženia predmetu:

Povinné zdravotné poistenie vykonáva spravidla štátna organizácia a poistencami sú zamestnávatelia;

Dobrovoľné zdravotné poistenie vykonávajú súkromné ​​poisťovne a poistencami sú právnické osoby a občania z vlastnej vôle;

d) podľa postupu stanovenia poistných podmienok:

V povinnom zdravotnom poistení ich určuje štát a sú spravidla zakotvené v zákone o povinnom poistení;

V dobrovoľnom nemocenskom poistení, poistné podmienky, poistné podmienky, tarify atď. určené komerčnými poisťovňami po dohode s orgánom dohľadu nad poisťovníctvom;

e) podľa zdroja financovania:

V povinnom zdravotnom poistení sú to odvody od zamestnávateľov, štátneho rozpočtu;

V dobrovoľnom nemocenskom poistení je zdroj tvorený osobnými príjmami občanov, ziskami zamestnávateľov a svojou povahou sú to dobrovoľné výdavky poistencov;

a) podľa objemu poistného krytia:

Povinné zdravotné poistenie garantuje štandardný minimálny objem výkonov a program spravidla schvaľuje príslušný orgán štátnej správy;

V dobrovoľnom nemocenskom poistení je poistný program a rozsah služieb ustanovený poistným poriadkom a poistnou zmluvou;

h) podľa uplatňovaných zásad kontroly kvality zdravotníckych služieb:

V povinnom zdravotnom poistení systém kontroly kvality určuje príslušný orgán verejnej moci;

V dobrovoľnom nemocenskom poistení je systém kontroly kvality ustanovený poistnou zmluvou.

Zoznam druhov zdravotnej starostlivosti a služieb, ktoré možno poskytnúť v súlade s podmienkami dobrovoľného zdravotného poistenia, je definovaný zákonom „o zdravotnom poistení občanov v Ruskej federácii“ ako doplnkové alebo iné služby nad rámec služieb ustanovených program povinného zdravotného poistenia. Patria sem kozmetologické, homeopatické výkony, zubná protetika, výkony poskytované na žiadosť občanov a ďalšie výkony, ktoré nie sú zahrnuté v programe základného povinného zdravotného poistenia (nariadenie MZ

Rusko z 21. júna 1993 č. 146). Pravidlá poskytovania platených zdravotníckych služieb obyvateľstvu, schválené vládou Ruskej federácie zo dňa 13. januára 1996 číslo 27, ukladajú zdravotníckym zariadeniam viesť štatistickú a účtovnú evidenciu výsledkov poskytovaných služieb, vykonávať osady s obyvateľstvom predpísaným spôsobom.

V snahe zjednodušiť finančné transakcie a prilákať viac pacientov sa zdravotnícke zariadenia zapájajú do systému dobrovoľného zdravotného poistenia.

Dobrovoľné zdravotné poistenie je súbor druhov poistenia, ktoré zabezpečujú povinnosti poisťovateľa platiť poistné vo výške čiastočnej alebo úplnej náhrady dodatočných nákladov poistenca spôsobených jeho žiadosťou v zdravotníckom zariadení o zdravotné výkony zahrnuté v konkrétnom programe zdravotného poistenia. Predmet dobrovoľné nemocenské poistenie je zdravie poistenca, ktorému hrozí škoda v dôsledku nežiaducich udalostí alebo ochorení poistenca, ktoré spôsobujú potrebu dochádzať za lekárskou starostlivosťou do zdravotníckych zariadení. Objekt dobrovoľné nemocenské poistenie sú majetkom

záujmy poistenca spojené s dodatočnými nákladmi na poskytnutie zdravotnej starostlivosti v súvislosti s návštevou zdravotníckych zariadení. Pri určovaní poistnej sumy a poistného za poistníka sa rovnako ako v zmluve o havarijnom poistení zohľadňujú faktory ako povolanie, vek a zdravotný stav potenciálneho poistenca. Spravidla nie sú akceptovaní občania, ktorí sú registrovaní v psychoneurologických, tuberkulóznych, kožných a pohlavných ambulanciách, ľudia infikovaní HIV, osoby so zdravotným postihnutím skupiny I a niektoré ďalšie kategórie občanov.

Zmluva o dobrovoľnom nemocenskom poistení sa často uzatvára vo forme kolektívneho poistenia, kde sú poisťovateľmi podniky a organizácie, ktoré s poisťovňou uzatvoria zmluvu o poistení svojich zamestnancov alebo iných fyzických osôb (napríklad rodinných príslušníkov zamestnancov). Sadzby poistného pri skupinovom poistení sú zvyčajne nižšie ako pri individuálnom poistení.

Zahraničná poisťovňa ponúka poistencovi (poistencovi) spravidla dve možnosti úhrady liečebných nákladov spojených s poskytnutím zdravotnej starostlivosti:

a) ide o úhradu účtov priamo zdravotníckemu zariadeniu, ak má poisťovateľ s takýmto zdravotníckym zariadením zmluvný vzťah, alebo zdravotnícke zariadenie súhlasilo s úhradou za poskytnuté služby pri doručení, príp

b) náhradu nákladov samotnému poistencovi po jeho vynaložení na základe faktúr vystavených zdravotníckym zariadením.

V mnohých krajinách nie je dobrovoľné zdravotné poistenie alternatívou, ale doplnkom povinného zdravotného poistenia. Zároveň zabezpečuje poskytovanie zdravotníckych služieb v komfortnejších podmienkach a za vyššie ceny.

Tento faktor viedol k účelnosti štátnej regulácie vo vzťahu ku kvótam na objem (podiel) výkonov poskytovaných najmä ambulanciami v rámci dobrovoľného zdravotného poistenia. Zároveň sa ako hlavné spôsoby platby za ústavné liečebné výkony používajú tieto spôsoby financovania, každý jednotlivo alebo v kombinácii:

a) na základe skutočne vynaložených nákladov;

b) počtom lôžkodní na základe pevnej sadzby denných výdavkov (nákladov);

c) pre liečeného pacienta podľa štandardných ukazovateľov;

d) zostavením ročného rozpočtu vo vzťahu k zmluvnému objemu činností nemocnice.

Na preplatenie súm vynaložených na liečbu ponúkajú poisťovatelia poistné zmluvy, ktoré poskytujú základnú náhradu za:

a) náklady na hospitalizáciu a ústavnú liečbu,

b) výdavky na ambulantnú liečbu,

c) pre starostlivosť o chrup, ako aj

d) na nákup liekov.

Zabezpečenie krytia posledných dvoch druhov výdavkov má isté

zvláštnosti.

Ako dodatočnú možnosť (dodatočné krytie) môže zmluva zahŕňať aj krytie straty príjmu v dôsledku dočasnej invalidity v dôsledku choroby. Samozrejme, v tomto smere treba dodržať zásadu priameho vzťahu príčiny a následku medzi dočasnou invaliditou a chorobou, zakryté podľa zmluvy a musí existovať aj možnosť odôvodnenie
A dôkaz objem (veľkosť) straty príjmu.

V niektorých krajinách je možné do zmluvy o dobrovoľnom nemocenskom poistení zahrnúť aj podmienku vyplácania poistného plnenia, ktorého celková výška závisí od počtu dní choroby – v prípade dočasnej invalidity, alebo renty ( anuita) v prípade dlhodobej invalidity je dôležité vziať do úvahy, že táto prax nie je jednotná: v mnohých krajinách sa vyššie uvedené krytie poskytuje v rámci životného poistenia.

Štruktúra poistného krytia na základe dohody o dobrovoľnom nemocenskom poistení okrem druhov zdravotnej starostlivosti (lôžková, ambulantná a pod.), prípadne zoznam zdravotných výkonov, druhy výdavkov za ne (len výdavky za zdravotné výkony alebo tzv. „súvisiace“ výdavky), obsahuje aj zoznam výnimiek.

Teóriu a prax zahraničného dobrovoľného zdravotného poistenia charakterizujú štyri veľmi dôležité základné prvky, ktoré ho odlišujú od ruštiny:

a) tzv "riskantné" poistný model - to znamená, že poisťovateľ poskytuje poistné krytie na základe zmluvy bez toho, aby vyžadoval pridelenie poistenca do konkrétneho zdravotníckeho zariadenia alebo inštitúcií. Poisťovateľ sformuluje základné podmienky poistenia (druhy zdravotnej starostlivosti, zoznam výkonov, druhy nákladov a pod.) vrátane stanovenia ročného limitu zodpovednosti, v rámci ktorého tieto výdavky uhradí.

Berúc do úvahy vyššie uvedené, poistná sadzba odráža vlastnosti rizikového modelu a pohybuje sa v priemere do 10 %. Pre porovnanie: ruský model dobrovoľného zdravotného poistenia zahŕňa náhradu nákladov vynaložených v súvislosti s prijímaním lekárskej starostlivosti v určitých zdravotníckych zariadeniach, ktoré sú uvedené v poistnej zmluve poistenca (poistenca), tzv.

b) poistné obdobie— dobrovoľné nemocenské poistenie je spravidla dlhodobé. V niektorých krajinách však existuje zákonné obmedzenie doby poistenia (napríklad v Nemecku), v nich je však doba poistenia spravidla päť, desať alebo aj viac rokov. Tieto obmedzenia sú skôr zamerané na ochranu záujmov poisťovacích organizácií: umožňujú po určitom čase opäť posúdiť mieru rizika, ktorá sa po desiatich a viacerých rokoch ľudského života určite zmení;

V) čakaciu dobu- alebo dočasnú spoluúčasť, ktorej ustanovením môže poisťovateľ ustanoviť v poistnej zmluve určitý časový interval, ktorý bude znamenať, že akékoľvek výdavky vynaložené v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (zdravotné výkony) v určenom období (čakacej dobe), poistenec uhradí náklady samostatne, bez ohľadu na to, či dôvody vyhľadania lekárskej starostlivosti (služieb) sú zahrnuté v poistnej zmluve.

G) moment (vek) vstupu do poistnej zmluvy - rovnako ako predchádzajúci koncept, aj vek vstupu do zmluvy úzko súvisí s charakteristikou doby poistenia v dobrovoľnom nemocenskom poistení. Aplikácia tejto podmienky predpokladá, že pre každého konkrétneho poistníka (poisteného) počas celej poistnej doby budú platiť tarify stanovené v čase (vo veku) jeho vstupu do poistnej zmluvy. To znamená, že čím mladší človek chce uzavrieť dobrovoľné nemocenské poistenie, tým výhodnejšie podmienky získa a zároveň - na celú dobu poistenia.

Ruské poisťovne uzatvárajú poistné zmluvy spravidla na rok. Na ruskom poistnom trhu dominuje prax uzatvárania kolektívnych zmlúv. Je to spôsobené predovšetkým takými faktormi, akými sú nízka platobná schopnosť potenciálnych individuálnych poisťovateľov (dobrovoľné zdravotné poistenie je skôr využívané ako prvok naplnenia sociálneho balíčka poskytovaného zamestnávateľom svojim zamestnancom), nízka poistná kultúra potenciálneho individuálneho spotrebiteľa a v dôsledku toho vysoký stupeň pravdepodobnosti takzvaného »individuálneho » poistného podvodu.

V ruskej praxi sa používajú poistné podmienky, ktoré počítajú s viazanosťou v zdravotníckom zariadení alebo zdravotníckych zariadeniach, prípadne kombinovaný (zmiešaný) model ~ rizikový založený na viazanosti, ktorý predurčuje neobvykle vysoké poistné sadzby (niekedy dosahujú až 70 % z poistnej sumy) .

Poistná udalosť na dobrovoľné nemocenské poistenie udalosť ustanovená poistným poriadkom každého konkrétneho poisťovateľa, ktorá nastane počas doby platnosti poistnej zmluvy, vznikom ktorej vzniká poisťovateľovi povinnosť zaplatiť poistné krytie vo výške plnej alebo čiastočnej náhrady dodatočné výdavky poistenca spôsobené prihláškou

ho do zdravotníckych zariadení za zdravotné výkony zaradené do programu zdravotného poistenia.

Poistná udalosť môže byť v závislosti od ustanovení osobitných poistných pravidiel uznaná ako odvolanie poistníka (poistenca) počas doby platnosti poistnej zmluvy na zdravotnícke zariadenie:

a) v prípade akútneho ochorenia;

b) počas exacerbácie chronického ochorenia;

c) pri pôrode, úraze, otrave a iných nehodách;

d) ak je potrebné vykonať rehabilitačnú liečbu, získať:

a) poradne,

b) liečivé,

c) preventívne,

d) obnova a iná pomoc ustanovená v poistnej zmluve.

Podľa pravidiel ruských poisťovní je možné uzavrieť poistnú zmluvu za týchto podmienok:

a) garantované poskytovanie a úhrada zdravotných výkonov poskytovaných programom zdravotného poistenia v zdravotníckych zariadeniach poskytujúcich ambulantnú starostlivosť (program „Ambulantne Pomoc");

b) garantované poskytovanie a úhrada zdravotných výkonov poskytovaných programom zdravotného poistenia v zdravotníckych zariadeniach poskytujúcich zdravotnú starostlivosť v liečebnej nemocnici, liečebnú a rehabilitačnú liečbu na rehabilitačných oddeleniach alebo sanatório-rezortných podmienkach (program "Terapeutická nemocnica");

c) garantované poskytovanie a úhrada zdravotných výkonov poskytovaných programom zdravotného poistenia v zdravotníckych zariadeniach poskytujúcich zdravotnú starostlivosť v nemocnici s možnosťou chirurgického zákroku poistenca v súvislosti s chorobou, pôrodom alebo následkom úrazu, liečením a rehabilitačná terapia na rehabilitačných oddeleniach alebo v podmienkach sanatória-rezort (program "Chirurgická nemocnica");

d) garantované poskytovanie a úhrada zdravotných výkonov poskytovaných programom zdravotného poistenia v zdravotníckych zariadeniach poskytujúcich ambulantnú stomatologickú starostlivosť (program "Zubná starostlivosť");

e) garantované poskytovanie a úhrada zdravotných služieb poskytovaných v rámci programu

zdravotné poistenie, v zdravotníckych zariadeniach poskytujúcich ambulantnú starostlivosť, lekárska starostlivosť v terapeutickej, chirurgickej nemocnici, stomatologická starostlivosť („Komplexný program“);

f) garantované poskytovanie a úhrada zdravotných výkonov zabezpečených programom zdravotného poistenia v zdravotníckych zariadeniach poskytujúcich pôrodnícku starostlivosť („Prenatálna starostlivosť o ženy“);

g) garantované poskytovanie a úhrada zdravotných výkonov zabezpečených programom zdravotného poistenia v zdravotníckych zariadeniach poskytujúcich pôrodnícku starostlivosť („Poskytovanie pôrodníckej starostlivosti“);

h) garantované poskytovanie a úhrada zdravotných výkonov zabezpečených programom zdravotného poistenia v zdravotníckych zariadeniach poskytujúcich pôrodnícku starostlivosť („Individuálne vedenie pôrodu“);

i) garantované poskytovanie a úhrada zdravotných výkonov poskytovaných programom zdravotného poistenia v liečebno-rehabilitačných ústavoch, rehabilitačných oddeleniach alebo sanatóriách („Zotavenie a rehabilitácia“) a ďalšie.

V súlade s poistnou zmluvou preberá záväzok spravidla poisťovateľ organizovať A zaplatiť zdravotné výkony poskytované poistníkovi (poistencovi) v zdravotníckych zariadeniach s využitím existujúcich technológií v súlade s podmienkami poistnej zmluvy.

Štandardné všeobecné výnimky Poistné krytie podľa zmluvy zahŕňa žiadosti o lekársku starostlivosť:

a) o prijatí úrazu alebo inej poruchy zdravia, ku ktorej došlo v súvislosti so spáchaním činov, pri ktorých súd alebo vyšetrovacie orgány zistili znaky úmyselného trestného činu;

b) v súvislosti s úmyselným sebaublížením na zdraví vrátane pokusu o samovraždu;

c) v súvislosti s úhradou za služby, lieky, ošetrenie vrátane doby pobytu v nemocnici alebo ambulantného ošetrenia, ktoré nebolo odporúčané, písomne ​​potvrdí osobný lekár poistenca alebo ošetrujúci lekár poistenca ako nevyhnutné a primerané opatrenia (opatrenia) na liečbu;

d) v prípade kozmetickej alebo plastickej chirurgie, okrem potreby použitia po úraze;

e) o korekcii zraku alebo o jeho vyšetrení za účelom predpisovania šošoviek alebo okuliarov alebo ich výberu podľa normy pre zrakové postihnutie v dôsledku úrazu;

f) týkajúce sa alkoholizmu, zneužívania návykových látok alebo drogovej závislosti;

g) v súvislosti so pohlavne prenosnými chorobami, chorobami akejkoľvek formy AIDS alebo infekciou HIV v akomkoľvek štádiu.

Dôvody, ktoré zbavujú poisťovňu povinnosti platiť poistné, sú žiadosti o lekársku pomoc spôsobené:

a) vystavenie jadrovému výbuchu, žiareniu alebo rádioaktívnej kontaminácii;

b) vojenské akcie, ako aj manévre alebo iné vojenské udalosti;

c) občianska vojna, ľudové nepokoje všetkého druhu alebo štrajky;

d) prírodné katastrofy.

Keďže dobrovoľné zdravotné poistenie sa zo zákona považuje za typ zmluvy o poistení osôb, otázky úpravy postupu pri uzatváraní, vykonávaní a vypovedaní zmluvy o poistení osôb sú zakotvené v kapitole 48 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie.

Podľa článku 934 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie sa teda na základe zmluvy o poistení osôb „jedna strana (poisťovateľ) zaväzuje zaplatiť poplatok stanovený zmluvou (poistné) zaplatený druhou stranou (poistníkom). ) naraz alebo pravidelne platiť sumu stanovenú zmluvou (poistná suma) v prípade poškodeniaživot resp zdravie sám poistenec alebo iný občan uvedený v zmluve...“.

Rozlišuje to článok 942 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie nevyhnutných podmienok zmluvy osobného poistenia, ktoré zahŕňajú:

a) údaje o poistencovi;

b) údaj o povahe udalosti, pre ktorú sa poistenie uzatvára (poistná udalosť);

c) o výške poistnej sumy;

d) doba trvania zmluvy.

Pri systematizácii hlavných trendov vo vývoji dobrovoľného zdravotného poistenia v Rusku je potrebné poznamenať, že lekárske a poisťovacie služby zaujímajú prvé dve miesta v zozname nenaplnených potrieb ruskej strednej triedy. Základom dobrovoľného zdravotného poistenia v Rusku je komplexné zásady, ktoré zahŕňajú nielen rôzne druhy základných zdravotných služieb (ambulantné, ambulantné, lôžkové a pohotovostné), ale umožňujú aj výber liečebného ústavu.

Okrem základných služieb sú ponúkané aj 24-hodinové dispečingové služby (napr. dispečerská zdravotná služba „TIM Assistance“ spoločnosti Ingosstrakh), lekárske vyšetrenie, prevencia. Pre drahé politiky spoločnosti používajú modulárny prístup do prípravy programov zdravotného poistenia, čo umožňuje uzavrieť dohodu o individuálnom programe podľa potrieb klienta. Potenciál trhu dobrovoľného zdravotného poistenia sa ešte v plnej miere nevyužil. Je to spôsobené najmä tým, že samotný trh zdravotníckych služieb sa len vytvára. Na riešenie tohto problému poisťovne často investujú do poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, s ktorými spolupracujú, aby zlepšili kvalitu starostlivosti o svojich poistencov.

Bolo by fér nazvať ruskú teóriu a prax dobrovoľného nemocenského poistenia skôr rozporuplnou. Na jednej strane sa v súlade s platnou ruskou legislatívou vzťahuje na poistenie osôb a často sa prirovnáva k životnému poisteniu. Na druhej strane ho mnohí odborníci právom zaraďujú medzi rizikové typy poistenia a porovnávajú ho s poistením majetku a výdavkov. Zároveň by bolo nesprávne systematizovať zahraničné skúsenosti

tvrdia, že v iných krajinách existuje jasná interpretácia. Zdravotné poistenie sa v zahraničnej praxi stavia skôr medzi životné poistenie a iné ako životné poistenie.